胸腔鏡肺上葉切除術后2種胸腔閉式引流的療效比較

肺葉切除術后行胸腔閉式引流術的目的是促進患肺復張，減少相關并發癥的發生[1]。肺上葉切除手術，充分的胸腔引流更為重要。傳統上此類患者，常放置雙胸腔引流管，這種引流方式忽視了引流管引起的肺不張及延遲活動等缺點[2-4]。電視胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery, VATS)手術因其創傷小、康復快已在肺葉切除手術中廣泛應用。但多數胸外科醫生并沒有重視雙腔引流管的缺點，甚至降低了VATS的優越性。近幾年，對肺癌術后引流問題無論是應用方法還是觀念都有更新和發展[5]。一些研究[6-7]表明，單根多孔引流管應用在肺上葉切除術中，其術后不良事件的發生率很低。因此，本研究收集安徽省第二人民醫院2014年3月至2017年9月83例電視胸腔鏡下肺上葉切除的患者，對其臨床資料進行回顧性分析，比較胸腔鏡肺上葉切除術后胸腔閉式引流的2種不同方式(單根多孔引流管與雙胸腔引流管)的術后效果，初步評價其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續收集2014年3月至2017年9月在安徽省第二人民醫院胸心外科行胸腔鏡肺上葉切除術的患者83例。納入條件：①術前病理證實肺癌及術前懷疑肺癌，術中行楔形切除快速病理診斷為原發性肺癌；②手術方式為胸腔鏡下肺上葉切除術+系統淋巴結清掃術，術中隨機放置單根多孔胸腔引流管或者雙根胸腔引流管；③所有患者臨床資料完整。依據引流管放置方式不同分為單根多孔引流管組與雙胸腔引流管組。單管引流組44例，男性34例、女性10例，平均年齡(62.91±12.16)歲，平均體質量(60.07±6.69)kg；雙管引流組39例，男性30例、女性9例，平均年齡(63.82±7.72)歲，平均體質量(59.37±5.68)kg。兩組患者一般資料詳見表1。

1.2 方法

1.2.1 圍手術期管理 患者絕對禁煙1周以上，入院即給予呼吸功能鍛煉器(3種吸氣流速600、900、1 200 mL/s)進行吸氣鍛煉。鼓勵患者主動咳嗽以進行適當的肺功能鍛煉。術前3 d用普米克令舒、愛全樂霧化吸入，術后根據具體情況氨溴索60 mg+生理鹽水100 mL靜脈滴注，每天2次。術后2～3 d使用自控靜脈鎮痛泵，護理人員定期擠壓引流管保持引流管通暢。協助患者咳嗽排痰，鼓勵患者早期下床活動。

1.2.2 手術方法 VATS手術方式為胸腔鏡下肺上葉切除+系統淋巴結清掃。胸腔鏡手術均采取三孔法，即觀察孔位于腋中線第 7肋間，長約1.5 cm；主操作孔位于腋前線第4肋間，長3～5 cm；副操作孔位于肩胛下角線第7肋間，長約 2 cm。術中隨機選擇放置單根多孔引流管或者雙根胸腔引流管，兩組都采取相同的術前、術后呼吸道管理及相同的引流管管理方式，同一組醫師進行手術。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.3 引流管放置長度及角度 單根多孔引流管使用36號軟硅橡膠管，直徑約8 mm，末端4～5個側孔。于胸腔鏡觀察孔置入，貼側后胸壁上達胸腔頂；最后一個側孔距離壁層胸膜約2 cm，為保證置管位置良好，要求腔鏡在副操作孔觀察下完成此過程；雙胸腔引流管使用36號/28號軟硅膠管，于胸腔鏡觀察孔放置36號引流管，28號硅橡膠管(直徑約6 mm)于胸腔鏡操作孔內側緣置入。兩組患者術后均使用相同的水封引流瓶。

1.2.4 胸腔閉式引流管拔管指征 引流量≤200 mL/d，引流液顏色呈血清樣，引流管水柱波動小，術側呼吸音良好，胸部X線提示肺擴張滿意，無明顯胸腔積液[7]。雙胸腔引流管組常規先拔除36號引流管，次日復查胸片無異常則拔除28號引流管，如有引流液顏色變紅或漏氣則延遲28號引流管拔管時間。

1.3 觀察指標及隨訪 統計術后引流量、引流管帶管時間、術后并發癥、術后住院時間；于術后第2天采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進行疼痛評分：0分無痛，1～2分偶有輕微疼痛，3～4分經常有輕微疼痛，5～6分偶有明顯疼痛但可以忍受，7～8分經常有明顯疼痛但仍可忍受，9～10分劇痛無法忍受。術后1個月再次進行VAS評分，對5例術后1個月未復診的患者，通過電話隨訪獲取VAS評分。

2 結果

無死亡病例。單根多孔引流管組2例患者,雙胸腔引流管組1例患者于拔管后復查胸片示再發胸腔積液，于床邊超聲引導下穿刺抽液，均臨床治愈出院；兩組中各有1例因引流管阻塞更換引流管，通暢引流后康復出院；兩組術后并發癥差異無統計學意義(P>0.05)。單根多孔引流管組患者術后住院時間和胸腔引流管留置時間均較雙胸腔引流管組短，差異有統計學意義(P<0.05)；單根多孔引流管組患者胸腔引流總量較雙胸腔引流管組少，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后VAS評分差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

3 討論

肺上葉切除術后殘余胸腔的快速閉合取決于胸腔的充分引流、殘肺組織的膨脹、術側膈肌的上抬、縱隔的相對移位和胸壁的下陷[9]。胸腔閉式引流是術后胸腔積氣積液的常規處理方式。傳統上放置雙胸腔引流管能達到充分引流的目的，其效果安全有效，被國際上大多數胸外科醫師使用。隨著臨床醫師對引流方式認識的深入，雙胸腔引流管的缺點逐漸被重視。雙胸腔引流管對胸膜刺激大，易引起胸部疼痛，不利于患者術后咳痰及余肺的擴張，也不利于患者翻身及康復活動[2]。此外，放置上引流管時，特別是在第1肋間置管，易損傷臨近的鎖骨下動脈、胸廓內動脈和肋間動脈等，增加出血風險[10]。同時雙管引流也加大的護理難度及發生脫管等不良事件的風險[11]

表2 兩組患者術后相關指標比較

近年來，有部分學者嘗試將單胸腔引流管應用于肺上葉切除術術后引流，認為其術后并發癥等不良事件的發生概率低[2-3]。因此，上葉肺癌的患者行肺上葉切除術，術后應用單胸腔引流管還是雙胸腔引流管存有一定爭議。Bertholet等[12]對133例肺葉切除術后的患者進行回顧性分析，認為應用單根胸腔引流管不增加術后并發癥及死亡率。本次研究中，納入的兩組患者術后肺部并發癥發生率無明顯差異。Okur等[7]對100例實施肺葉切除患者隨機分為胸腔單引流管組和雙引流管組，結果表明單引流管組胸腔引流量顯著少于雙引流管組。本研究引流量單根多孔引流管組少于雙胸腔引流管組，筆者分析，這與單根多孔引流管較雙胸腔引流管對胸膜的刺激減少，術后帶管時間減短有關。Pawelczyk等[6]對183例肺葉切除術后止痛劑及抗炎藥物應用時間單引流組短于雙引流組。本研究也發現單根多孔引流管有助于減輕患者術后疼痛。筆者認為單根多孔引流管的引流效果與良好的置管位置密切相關，引流管過深、過淺或走形異常均會影響引流效果，同時增加皮下氣腫、滲液、滲血等引流管相關并發癥發生可能。但下列情況者宜選用雙引流管：①肺裂發育不全，術中需用自動縫合器處理；②術前接受放療；③胸腔廣泛粘連；④余肺正壓通氣后不能充滿胸腔，存在一個顯著死腔；⑤腫瘤侵犯胸壁，并行胸壁切除者；⑥術前有凝血功能障礙、服用過抗血小板或者香豆素類藥物；⑦有肝、腎疾病或者心力衰竭先前伴或不伴胸腔積液者[13]。

綜上，對于VATS肺上葉切除術后胸腔閉式引流的患者，單根多孔引流管對胸膜的刺激小,有助于減輕患者術后痛苦，同時患者術后引流少，住院時間縮短。單根多孔引流管的臨床應用效果優于雙胸腔引流管，但應根據患者的具體條件，決定合適的方案。本研究為單中心研究，結果可能存在偏差，需大樣本多中心的研究結果加以驗證。

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