品管圈對降低中心靜脈置管患兒敷料更換率的效果評價

（1重慶醫科大學附屬兒童醫院胃腸新生兒外科 重慶400014）

（2兒童發育疾病研究教育部重點實驗室 重慶400010）

（3兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地 重慶400010）

（4兒科學重慶市重點實驗室 重慶400014）

（5重慶醫科大學附屬兒童醫院血液腫瘤科 重慶400014）

吳珊 1，2，3，4鄧作勇(通訊作者)2，3，4，5譚小瓊 1，2，3，4田莎莎 1，2，3，4應本娟 1，2，3，4胡麗君 1，2，3，4

品管圈（QCC-Quality Control Circle）是有日本品管圈權威石川馨博士發品管圈（QCC-Quality Control Circle）是由日本品管圈權威石川馨博士發起的[1]，由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發組成數人一圈的小圈團體（又稱QC小組，一般6人），全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序來解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題及課題。它是一種比較活潑的品管形式。目的在于提高產品質量和工作效率[2]。中心靜靜脈導管(Central Venous Catheters，CVCs)指末端位于大的中心靜脈的任何靜脈導管，適用于大量快速輸液、血液凈化治療、中心靜脈壓監測、對血管刺激強的藥物輸注和靜脈高營養療法等[3]。在危重患者搶救過程中，中心靜脈導管能提供快速有效的靜脈輸液通道，保護外周血管，既解決了患者反復穿刺的痛苦，又減輕了護士的工作量，因而在臨床上應用廣泛。CVC敷料標準更換頻率在2016年INS“靜脈治療實踐標準”示至少5～7天更換一次透明的半通透性敷料，至少每2天更換一次紗布敷料，若穿刺部位出現滲液，滲血時應及時更換敷料；穿刺部位的敷料發生松動/污染等完整性受損時應立即更換，在臨床使用過程中，中心靜脈置管敷料易脫落，易造成管道感染，增加患兒痛苦，敷料更換是敷料脫落后的必要治療措施，通過品管圈活動，減少敷料更換次數，從而提高患兒舒適度、 減少感染；減輕家屬經濟負擔、降低社會資源浪費；降低護士的工作量，規范護理工作流程，使護士依從性更好，工作效率得到提高，提高護理質量與安全性。

1.資料與方法

1.1 成立品管圈小組。圈員共10名，選舉圈長1名，其中本科學歷9名，專科學歷1名。平均年齡26.2歲。經大家投票確定圈名為“拉手圈”，象征我們醫務人員用雙手呵護患者的生命。

1.2 選定主題。圈員采用“用頭腦風暴法”提出護理工作中存在的急需解決的一些問題，以評價法進行主題評價，共10人參與選題過程；票選分數：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。最終選定主題為“降低中心靜脈置管患兒敷料更換率”。

1.3 擬定計劃。按照品管圈活動步驟，確定各個步驟的時間及圈員分工，擬定拉手圈QCC活動計劃表。

1.4 現狀調查。

通過查閱病歷資料，2016-01-01至2016-01-21日，CVC置管患者人數21人，標準更換中心靜脈導管敷貼47次，實際敷料更換頻次86次，更換率為：非預計性中心靜脈導管敷貼更換率=（實際更換頻次-標準更換頻次）÷標準更換頻次×100%，得出非預計性中心靜脈導管敷貼更換率76.5%。非預計性更換原因見圖1，數據表明影響我科患兒中心靜脈置管敷料更換率的主要原因為以下四項：患者哭吵汗液浸濕、敷料貼合度不夠、家屬缺乏照護知識、護士更換敷料方法不當。根據“柏拉圖80/20”法則將這四個因素將是我們本圈改善的重點。

1.5 目標設定。目標值=現狀值-（現狀值×改善重點×圈能力），得出目標值為31.1%，故我們科室的非預計性中心靜脈導管敷貼更換率由76.5%降低至31.1%，改善幅度45.4%。

1.6 原因分析。 利用頭腦風暴和平時工作經驗總結出導致中心靜脈導管敷貼更換的原因，見圖1。敷料更換原因為患者哭吵汗液浸濕、敷料貼合度不夠、家屬缺乏照護知識、護士更換敷料方法不當4個主要因素，并繪制魚骨圖，見圖2。

1.7 擬定與實施對策。根據原因分析及頭腦風暴法，擬定4個對策群組，分別從患兒哭吵出汗浸濕、敷料貼合度不夠、家屬缺乏照護知識、護士更換敷料方法不當進行改進。

1.7.1 患者哭吵汗液浸濕。

1.7.1.1 醫療護理工作盡量集中操作，動作輕柔。

1.7.1.2 病房溫濕度適宜，維持在24～26℃之間。

1.7.1.3 哭吵煩躁劇烈者可遵醫囑使用保護性約束工具，以免敷貼松脫。

1.7.1.4 環境光線柔和，在病情允許范圍調暗光線，或予暖色布遮擋光線。

1.7.1.5 讓家屬盡量安撫，可將其抱入懷中，增加其安全感。

1.7.1.6 患兒哭吵難以安撫時，遵醫囑給予鎮靜治療。

1.7.1.7 指導患兒家屬按患兒情況給于穿衣，不可過厚，可穿著全棉開衫服，利于更換。

1.7.2 敷料貼合度不夠。

1.7.2.1 聯系相關職能科室，根據患兒不同情況選擇合理敷料，使用3M透明敷料1683。

1.7.2.2 在使用靜脈導管敷料前使用3M皮膚保護膜，利于敷料貼合，保護患兒皮膚。

1.7.2.3 如導管敷料處出現并發癥，請傷口造口組成員查看，并在指導下選擇合適的敷料。

1.7.2.4 加強護士的業務學習，由傷口造口小組成員對敷料選擇進行講解。

1.7.3 家屬缺乏照護知識。

1.7.3.1 做好置管前的健康宣教，向家屬宣教中心靜脈導管的重要性及危險性，提高患兒家屬重視程度。

1.7.3.2 護士應根據家屬年齡，文化程度等接受力情況進行宣教，應用通俗易懂的語言。

1.7.3.3 除口頭宣教外，應采用多種形式進行健康宣教（如發放紙質宣傳資料），加深家屬理解記憶。

1.7.3.4 責任護士主動巡視病房，評估家屬對照護知識的掌握情況，及時糾正家屬錯誤的照護方法。

1.7.4 護士更換敷料方法不當。

1.7.4.1 加強培訓，由PICC小組成員（經過重慶衛計委專科護士培訓，得到PICC專科護士資質）負責科內中心靜脈導管敷貼更換的培訓工作。

1.7.4.2 規范中心靜脈導管維護流程。

1.7.4.3 PICC小組成員對新護士進行一對一培訓，并進行準入考核。

1.7.4.4 加強科室護士對中心靜脈敷料維護流程重視程度，專題質控會講解有關知識，對所出現的問題進行分析，提出整改措施，不斷改進工作。

1.7.4.5 在日常工作中，PICC小組成員加強檢查督促作用，規范護士對中心靜脈置管敷料的更換流程。

2.結果

2.1 效果確認。

2.1.1 有形成果。經統計2016年4月26日至5月17日CVC置管患者人23 人，標準更換中心靜脈導管敷貼48次，實際敷料更換頻次60次，非預計性敷料更換率25%，改善效果明顯。開展品管圈活動前后的有形成果評價見圖3。

圖3 開展品管圈活動前后的有形成果評價

2.1.2 無形成果。將實施品管圈活動前后每位圈員針對QCC手法、自信心、解決問題能力、團隊凝聚力、責任心、積極性、成就感、溝通協調能力方面進行自評，然后對數據進行比較，繪制雷達圖，見圖4，結果顯示，無形成果顯著改善。

圖4 開展品管圈活動前后的無形成果評價

2.2 成果標準化。

2.2.1 流程標準化，設定標準化的操作流程對降低敷料更換率的各個細節進行把控。

2.2.2 環境標準化，病房溫濕度適宜，維持在24～26℃之間。

2.2.3 宣教標準化，規范宣教時間及宣教內容，向家屬宣教中心靜脈置管的重要性及危險性，提高患兒家屬重視程度，提供紙質宣傳資料。評估家長對宣教內容的接受程度。

3.討論

3.1 本次活動使中心靜脈置管計劃外敷料更換率由76.5%降至25%，針對患兒發生的非預計性敷料的更換的情況，通過對病房環境、人員操作、生活護理及健康宣教三方面進行規范和改進，制定了敷料更換的標準化流程，使中心靜脈置管敷料的更換頻次明顯降低，提升了護理質量，保證了護理安全。

3.2 品管圈活動使圈員的綜合能力得到了鍛煉和提升。充分調動各圈員的積極性，發揮了集體的智慧和力量，品管圈活動應用到中心靜脈導管敷貼的質量管理中，找出了導致非預計中心靜脈導管敷料更換的主要原因，并針對原因制定了對策并予以有效實施，取得了滿意的結果，在對患兒及家屬的人文關懷及健康宣教上有了更加深刻的理解和認識，制定了中心靜脈導管敷料維護的規范，減少了計劃外中心靜脈置管的更換率，大大減輕了患兒及家屬的痛苦及經濟負擔，提高了護士的工作效率。提高患兒及家屬滿意度，調動了工作積極性，提高了責任心和自信心，增強了團隊精神及創新意識。故應在臨床工作中持續開展品管圈活動，進一步的研究和探索。

】

[1]王愛娣.“品管圈”在持續改進護理品質中的作用[J].中國實用護理雜志，2011，27（14）：73-74.

[2]李春香，王斌全，康鳳英.品管圈的歷史與發展現狀分析[J].護理研究，2017，31(09)：1140-1142.

[3]申葉林.兒童重癥監護室中心靜脈導管相關并發癥的現況及危險因素分析[D].南方醫科大學，2014.