刺血療法在凍融胚胎移植周期中薄型子宮內膜患者的應用

張霖欣，蘭若心，鄭崇勇

(成都西囡婦科醫院中醫科，成都 610041)

過薄型子宮內膜患者妊娠率降低或無妊娠發生的觀點已廣為接受，因此薄型子宮內膜在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)中已成為胚胎移植取消的重要原因之一。目前針對內膜薄，中西醫均有一定的改善方法，但治療效果卻不盡人意[1]。刺血療法在中醫古籍中早有記載，最早的文字記載起于《黃帝內經》中“宛陳則除之”，其作用為祛瘀生新、疏通經絡、調和陰陽。古人使用刺血療法可治療實證、血瘀證、熱證以及久病頑疾和虛癥[2]，往往具有較好的療效。本院根據內膜薄患者的證型特征，將刺血療法應用于這些患者治療，臨床上取得了較好的效果(內部資料)。本研究就凍融胚胎移植周期中內膜薄患者進行觀察，以期了解刺血療法對內膜薄患者內膜厚度及妊娠率的影響。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年1月至2017年7月于成都西囡婦科醫院進行凍融胚胎移植周期且既往診斷為內膜薄的患者。

納入標準：①年齡20～45歲行凍融胚胎移植的患者；②人工周期準備內膜；③符合內膜薄診斷：曾在激素替代周期中口服戊酸雌二醇最大劑量12 mg/d，至少16 d以上準備子宮內膜后，或既往自然周期復蘇移植血雌激素水平正常時排卵日，或促排卵周期血雌激素水平正常時HCG日，子宮內膜厚度<7 mm。

排除標準：①卵巢解剖異常、子宮形態異常，或既往有子宮器質性疾患，如宮腔鏡檢查存在宮腔中、重度粘連者、子宮粘膜下肌瘤、子宮內膜息肉；生殖系統結核；②嚴重基礎內分泌疾病者；③夫婦一方或雙方染色體檢查異常，或任何一方未進行染色體檢查者。

本研究共納入了39名患者。按隨機數字表法，分為3組：刺血組13例，針刺組14例，對照組12例。

本研究獲成都西囡婦科醫院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

二、研究方法

1.內膜準備及胚胎移植：所有患者均采用人工周期方案進行內膜準備。于月經周期第3天開始口服戊酸雌二醇片(補佳樂，拜耳，德國)16 d，劑量依次遞增(2 mg×4 d，4 mg×4 d，6 mg×4 d，8 mg×4 d)，服用16 d時超聲監測子宮內膜生長情況，適時調整戊酸雌二醇片用量。當子宮內膜厚度增長至理想厚度時予以肌注黃體酮注射液(浙江仙琚制藥)60 mg，qd；黃體支持后進行胚胎移植，移植胚胎均為2枚D5優質囊胚，移植后給予黃體酮支持。移植術后14 d血HCG陽性，并于移植術后4～5周陰道B超提示宮腔內孕囊為臨床妊娠。

2.刺血組處理：針刺+刺血。(1)針刺：待月經干凈后開始進行針刺治療。隔日一次，至胚胎移植日前一天。取穴：歸來、關元、足三里、血海。操作：囑患者取仰臥位，常規消毒后，采用0.30 mm×40 mm毫針進行常規針刺，針刺得氣后，將G6805-Ⅱ型電針治療儀(青島鑫升)連接至相應穴位，雙側歸來穴接一對正負極，同側足三里和血海接一對正負極，頻率2Hz，電流強度以患者舒適為度，治療30 min。(2)刺血：刺血穴位：腎俞、次髎、陰陵泉。操作：患者取俯臥位，用常規消毒穴位局部皮膚，在穴位附近尋找顯現的青藍色靜脈血管，左手捏緊穴位周圍皮膚，右手持一次性5號注射器針頭垂直皮膚快速點刺3～4次，迅速用火罐吸附皮膚上，留罐時間約為5 min(視出血情況而定，血流自行停止后即可取下)。療程：第1次刺血時間是兩次針刺治療后的第2天；第2次刺血時間是服用戊酸雌二醇片的第16天。刺血當天不再進行針刺治療。共進行兩次刺血療法。

3.針刺組及對照組處理：針刺組待月經凈后再開始進行針刺治療，治療時間與方法同刺血組，但不加用刺血療法；對照組：僅采用人工周期方案準備內膜，不加用刺血或針刺干預。

4.觀察指標：移植前一日E2水平、移植日內膜厚度、胚胎種植率、臨床妊娠率。胚胎種植率=(每組種植成功的胚胎數/移植胚胎總數)×100%。臨床妊娠率=(臨床妊娠例數/總移植例數)×100%。

三、統計學處理

結 果

一、患者一般情況比較

三組患者間平均年齡、配偶年齡、不孕年限、體重指數(BMI)、不孕原因(原發性不孕或繼發性不孕)、既往內膜最厚厚度以及基礎激素水平比較，均無統計學差異(均P>0.05)(表1)。

表1 三組基本資料比較(-±s)

二、治療結果比較

刺血組和針刺組胚胎移植(ET)日內膜厚度與臨床妊娠率與對照組相比，均有一定程度的增加，但均無統計學差異(P>0.05)；刺血組胚胎種植率顯著高于對照組(P<0.05)。三組患者ET前一日E2水平無顯著差異(P>0.05)(表2)。

表2 三組治療結果比較[(-±s)，n(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05

三、不良反應

刺血組13例患者在進行刺血療法后均出現局部皮膚青紫伴疼痛，6例患者出現刺血當日夜間疼痛加重，不能平臥。均囑咐受試者當日禁止沐浴，并建議夜間側臥或俯臥休息，第二日進行熱敷，13例均于1周左右后消退。

針刺組中1例出現暈針，立刻取針，并予以平臥及神闕穴施灸后好轉，未再出現暈針。

討 論

大多數臨床工作者認為子宮內膜厚度與妊娠率有密切關系[3-6]。引起內膜薄的原因目前尚未有定論，子宮內膜的直接損傷仍然為患者就診的主要原因。針對薄型子宮內膜，有多種臨床改善措施，如大劑量雌激素、低劑量阿司匹林、枸櫞酸西地那非、內膜機械刺激、宮腔注射顆粒細胞集落刺激因子、生長激素等等，但治療效果也是因人而異[1]。

不孕癥患者的焦慮、抑郁發生率均較正常人群[7]升高，并隨其病程延長而加重[8]。而內膜薄患者因病程長、反復治療無效、移植取消或失敗而造成極大的心理與經濟負擔。這類患者愿意嘗試各種方法以獲得“奇跡”，卻往往事與愿違。

中國傳統醫學對內膜薄的治療已顯現出越來越大的優勢。黃雪坤等[9]研究表明：麒麟丸聯合芬嗎通治療因子宮內膜薄而致的不孕，可有效改善子宮內膜厚度及血流。山東中醫藥大學附屬醫院生殖中心提出，在IVF-ET過程中，運用補腎中藥可提高子宮內膜容受性[10]，對妊娠率的提高有一定影響。在復蘇過程中運用復方玄駒膠囊與補佳樂聯用可有效促進子宮內膜增厚[11]。2015年《中國針灸》發表一篇文章報道，在促排期間針灸治療可改善子宮內膜的血流和形態，從而改善子宮內膜容受性[12]。在凍融胚胎移植周期中，經皮穴位電刺激[13-14]對內膜較薄的既往胚胎移植后著床失敗的患者可以增加內膜厚度，改善內膜條件，使患者妊娠率提高。

《靈樞·九針十二原》：“凡針者，虛則實之，實則泄之，菀陳則除之”，說明刺血療法有活血化瘀及調節經絡氣血的作用。《素問· 三部九候論篇》中“必先去其血脈，而后調之，無問其病，以平為期”提示先瀉后補可使陰陽得到平衡，疾病可除。現代研究表明：刺血療法對微循環異常者在組織供血不足與缺氧狀態都有非常顯著的改善作用[15]。牛乾等[16]發現，在刺血過程中，血粘度可即刻下降。從中醫和現代科學理論上說，刺血療法對于盆腔局部血流灌注量的提高應具有一定的作用。

另外，《內經》曰：“病在血，調之絡”“索其結絡脈，刺其出血，以見通之”。王清任在《醫林改錯》中曾明確提出“久病入絡為瘀”。葉天士也提出“經主氣，絡主血”，認為“久病氣血推行不利，血絡中必有瘀凝”。因此“久病入絡”也為本院臨床上使用刺血療法提供了依據。內膜薄患者在我院辯證多為“腎虛肝郁血瘀”。基于上述理論依據，我院針對此類患者，根據其氣血多虛多瘀的特點，將刺血和針刺兩種治療方案相結合，祛瘀而生新，促進內膜生長。

目前臨床工作者認同移植囊胚可提高著床率和臨床妊娠率[17]。本研究納入病例對象的胚胎均為D5優質囊胚且移植數均為2枚，主要是為排除移植失敗中的胚胎質量因素。在三組患者一般基線情況具有可比性的情況下，并排除因子宮器質性病變引起的著床失敗，能更明確地了解刺血療法對內膜厚度和妊娠率的影響。

本研究中發現，經過刺血療法后，部分頑固性患者的內膜厚度可達到其監測以來的最厚厚度。但最終統計結果發現刺血組ET日內膜厚度和臨床妊娠率與對照組相比無統計學差異，而胚胎種植率有統計學差異，這個結果可能與樣本量過少有關，并且治療時間較短，大多數患者進入人工周期后僅僅可進行十余次治療，因此需要擴大樣本量或延長治療時間以期獲得進一步的結論。

刺血療法是中國傳統醫學之瑰寶，但在近十年關于刺血療法在婦科的應用遠不及內、外科，在生殖領域的研究更可謂是寥寥無幾。目前凍融胚胎移植的內膜準備方案，尤其是針對內膜薄患者，往往通過服用大劑量雌激素達到理想的厚度。但多篇文獻提示，大劑量雌激素存在一定的副作用[18-19]。本研究通過中醫傳統方法，在不增加使用其他藥物的前提下，可能對內膜厚度有一定的改善作用，這為治療內膜薄提供了一種新的思路，希望在今后的研究中，能夠進一步探討刺血療法在生殖領域的應用。

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