3 cm單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術的療效及安全性分析

趙天增，王紅巖

（1.南陽醫學高等?？茖W校第一附屬醫院 普胸外科，河南 南陽 473000；2.河南科技大學第一附屬醫院胸外科，河南 洛陽 471000）

微創手術憑借其手術創傷小、術后恢復快及并發癥少的優勢逐漸成為現代外科醫生關注的熱點，胸腔鏡手術作為胸部外科微創技術的典型代表，其技術已相對成熟。胸腔鏡下解剖性肺段切除術被廣泛用于早期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的手術治療，相較之傳統的肺葉切除術，術中切除肺組織較少，更盡最大限度保留患者肺功能，提高患者術后生活質量[1-2]。胸壁手術切口長度及數量一直是評價手術創傷程度的常用指標，多項臨床發現單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術具有更好的微創治療效果[3]。本研究旨在探究3 cm單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術的療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準與排除標準

1.1.1 納入標準 ①符合NSCLC診斷標準[4]，腫瘤直徑＜2 cm，外周型結節，CT檢查磨玻璃成分＜50%；②年齡≤70歲；③經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.1.2 排除標準 ①既往胸部手術史；②心肺功能耐受性較差；③術前接受化療或放療；④年齡＞70歲；⑤妊娠、哺乳期婦女。

1.2 一般資料

將本院2015年6月-2017年6月收治的100 例早期NSCLC患者按隨機數表法分為觀察組和對照組，各50例。觀察組男18例、女32例；年齡28～67歲，平均（44.56±7.48）歲；術前合并高血壓9例，糖尿病3例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?例。對照組男21例、女29例；年齡25～68歲，平均（45.29±7.81）歲；術前合并高血壓11例，糖尿病4例，冠心病2例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組采用3 cm單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術 麻醉方式選擇雙腔氣管插管靜脈復合全身麻醉（全麻），患者取健側臥位，術中健肺通氣，在腋中線第5肋間做3 cm切口，使用硅膠切口保護套置入5 mm胸腔鏡，探查明確病灶情況，依次解剖分離暴露肺段段動靜脈及段支氣管。根據不同肺段、肺裂發育情況決定肺動脈、靜脈及支氣管處理順序：肺裂發育較好者，按照“肺裂-肺動脈-肺靜脈-支氣管”的順序處理；肺裂發育不全者，按照“單向式”模式，首先處理肺靜脈，由表及里處理，最后處理段間肺裂。使用絲線結扎，釘倉閉合切斷靶段靜脈、動脈及支氣管。將腔鏡套制作的無菌標本袋經切口置入胸腔，收集手術切除的肺段標本，然后經切口取出標本快速冷凍切片，送病理檢查明確病理性質及是否有支氣管、段切緣殘留，若術前檢查結果為惡性病變，行常規清掃縱隔淋巴結后，快速冷凍切片，剔除因淋巴結轉移改為肺葉切除手術的病例。術后均在胸腔內留置16號胃管引流胸液。

1.3.2 對照組采用傳統的單孔肺葉切除術 麻醉方式與觀察組相同，在腋中線第5肋間做3 cm切口，明確病灶所在肺葉后，使用胸腔鏡直線切割縫合器離斷暴露目標血管及支氣管，切除病灶肺葉，根據解剖結構切除，無固定切除順序。若未采用楔形切除，將術中切除的肺葉立即送病理檢查。病理檢查結果為惡性結節，采用肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術，術中使用直線切割縫合器離斷目標肺葉動脈、靜脈及支氣管。

1.3.3 術后處理 麻醉蘇醒后拔除患者氣管套管，將患者送回病房，繼續監測心電、血氧指標。術后24 h后復查胸部X線平片，明確余肺復張情況。至患者胸腔引流量＜100 ml/d，且胸片顯示無明顯胸液后，可拔除引流管。術后鼓勵患者盡早下床活動，在醫護人員指導下進行功能鍛煉。

1.4 觀察指標

①手術療效：記錄兩組手術時間、術中出血量、平均清掃淋巴結數、術中釘倉數目、術后胸液引流天數、術后胸液引流量、住院時間、治療費用。②并發癥：統計兩組術后并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

應用統計學軟件SPSS 19.0處理數據。計數資料以百分比（%）表示，計數資料組間比較行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，計量資料組間比較行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術療效比較

兩組手術時間、平均清掃淋巴結數、術中釘倉數目及治療費用比較差異無統計學意義（P＞0.05） ；觀察組術后胸液引流天數及住院時間均顯著短于對照組，術中出血量及術后胸液引流量均顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術療效比較 （±s）

表1 手術療效比較 （±s）

組別 例數 手術時間/min 術中出血量/ml平均清掃淋巴結數術中釘倉數目/個術后胸液引流天數/d術后胸液引流量/ml 住院時間/d 治療費用/萬元觀察組 50 186.10±54.32 65.15±12.21 12.96±0.74 8.15±1.25 3.52±0.52 598.35±43.27 7.59±0.87 5.35±0.78對照組 50 193.19±52.62 82.04±15.75 12.92±0.63 7.71±1.12 4.41±0.56 711.14±73.85 9.04±0.75 5.41±1.21 t值 0.663 5.993 0.291 1.854 8.235 9.318 8.926 0.295 P值 0.509 0.000 0.772 0.067 0.000 0.000 0.000 0.769

2.2 并發癥發生率比較

觀察組術后并發癥發生率4.00%（2/50），顯著低于對照組的14.00%（7/50），差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較 例（%）

3 討論

解剖性肺段切除是通過分別解剖處理肺血管及肺段支氣管，再行切除肺段組織的一類微創手術，可盡最大限度保留患者肺組織，減少對肺功能的損傷，是因病灶部位評估無法行肺葉切除手術治療的肺良性病變及肺轉移瘤患者的首選[5]。隨著近年來胸腔鏡肺葉切除術技術的逐漸成熟，不少研究證實單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術亦具有較明顯的療效[6]。

本研究比較3 cm單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術與傳統的單孔肺葉切除術的手術療效發現，觀察組術后胸液引流天數及住院時間均顯著短于對照組，術中出血量及術后胸液引流量均顯著低于對照組，提示采用3 cm單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術治療的NSCLC患者預后恢復效果更好，可顯著減少術中出血量及術后胸液引流量，縮短術后胸液引流天數及住院時間。究其原因，筆者認為可能與觀察組術中切口在一個肋間，可顯著減輕患者術后疼痛及胸壁感覺異常、保留患者肺組織等因素相關。同時本研究還發現，觀察組術后并發癥發生率4.00%，顯著低于對照組的14.00%，提示3 cm單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術是一種安全可靠的手術方式，對患者肺功能造成的損傷較小。但由于單孔胸腔鏡手術可操作空間較狹窄、器械間可相互干擾等因素，手術操作難度大，對術者解剖知識掌握情況及臨床實踐能力要求較 高[7-8]。

綜上所述，3 cm單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術是一種安全、可行及療效明確的手術方式，值得臨床推廣應用。但應用初期可存在一定技術困難，需經過一段時間操作經驗的積累，克服困難，更好地改善患者預后。

[1]王俏麗. 全胸腔鏡解剖性肺段切除術的手術護理配合[J]. 江蘇醫藥 , 2016, 42(4)： 492-493.

[2]吳一旻, 柴瑩. 單孔胸腔鏡在肺癌外科中的應用進展[J]. 國際外科學雜志 , 2016, 43(5)： 357-360.

[3]王耿杰, 馬良赟, 廖澤飛. 單孔胸腔鏡下肺段切除術治療外周型早期非小細胞肺癌的臨床分析[J]. 醫學理論與實踐, 2017,30(2)： 217-219.

[4]周清華, 王瑾, 許峰. 2005年美國國家綜合癌癥網(NCCN)非小細胞肺癌臨床指南[J]. 中國肺癌雜志, 2010, 8(4)： 332-346.

[5]段亮, 朱余明, 胡學飛, 等. 52例單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術臨床分析和技術探討[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2017,33(4)： 208-211.

[6]Ohata K, Zhang J, Ito S, et al. Thoracoscopic bronchoplasty using continuous sutures in complete monitor view[J]. Annals of Thoracic Surgery, 2014, 98(3)： 1132.

[7]梁明強, 陳椿, 鄭煒, 等. 單孔全胸腔鏡解剖性肺段切除術治療早期非小細胞肺癌[J]. 中華胸部外科電子雜志, 2016, 3(2)：83-88.

[8]張瑞杰, 蔡奕欣, 張霓, 等. 3 cm單孔胸腔鏡在解剖性肺段切除術中的應用[J]. 中國微創外科雜志, 2016, 16(1)： 50-52.