早期高壓氧綜合治療對顱內動脈瘤夾閉術后腦血管痙攣及神經功能的影響

彭濤，陳東亮，陳世蘭，謝慶海，龐葉果，覃后述

[廣西醫科大學第十附屬醫院（廣西欽州市第一人民醫院）1.神經外科，2.體檢中心，廣西 欽州 535000]

顱內動脈瘤是目前臨床上常見的神經系統病變，病因包括先天性腦動脈血管壁缺損及后天性腔內壓力增高導致囊性膨出兩大類，是繼發蛛網膜下腔出血的首要危險因素，嚴重威脅了患者的生命安全及生活質量[1]。目前臨床治療顱內動脈瘤最常用的方法是顱內動脈瘤夾閉術，術后恢復過程中常規采用的支持對癥以及康復治療療效有限，故本研究引入早期高壓氧綜合治療進行與常規治療的對照研究。本研究引入格拉斯哥結局評分（Glasgow outcome scale，GOS）、日常生活活動能力評分（activities of daily living，ADL）以及神經功能缺損評分（neurologic function defect，NFD）3項評分以及顱內動脈瘤夾閉術后腦血管痙攣例數作為評估療效的參考標準。目前在顱內動脈瘤夾閉術領域國內外還尚無上述標準聯合評估的研究報道。本研究通過評定早期高壓氧綜合治療對顱內動脈瘤夾閉術后腦血管痙攣及神經功能的影響，旨在深入了解其變化規律，進一步為顱內動脈瘤夾閉術后的治療方案提供指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2013年1月-2017年1月于廣西醫科大學第十附屬醫院神經外科行顱內動脈瘤夾閉術的患者106例作為研究對象，隨機分為觀察組（53例）與對照組（53例）。納入標準：①均無腦動脈畸形及其他類型腦出血；②均在早期完成顱內動脈瘤夾閉術；③年齡18～75歲；④生命體征平穩；⑤Hunt-Hess分級為Ⅲ～Ⅴ級。排除標準：①采用介入栓塞方案治療顱內動脈瘤的患者；②存在高壓氧治療禁忌證的患者。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均在3 d內行全腦血管造影，證實為顱內動脈瘤后開顱行顱內動脈瘤夾閉術。術中注意釋放腦脊液、保證腦血管灌注以及充分止血。顱內動脈瘤夾閉術后兩組患者均采取以下治療措施：①常規支持治療：兩組患者均給予絕對臥床、鼻導管吸氧、心電血壓血氧監護、保持大小便通暢。②釋放血性腦脊液：兩組視情況予以腰穿或腦室外引流。③常規藥物對癥治療：靜脈應用降壓藥物控制血壓，神經細胞營養劑營養神經，抗凝及抗血小板聚集藥物防止血栓形成，脫水藥物降顱壓，改善血液循環藥物加強代謝等，兩組在治療期間均需要嚴密監測血常規、生命體征、出凝血時間、肝腎功能等指標。④康復治療：兩組均視情況予以語言功能訓練、肢體功能訓練、日常生活活動訓練以及中醫針灸治療。觀察組在上述治療方法的基礎上當患者生命體征趨于平穩且無活動性出血時盡早加用高壓氧綜合治療：采用SHO/2200/7000型多人氧艙，壓力為0.2 MPa，治療時間為30 min×2次，中間間隔5 min吸艙內空氣，1次/d，10 d為一療程，連續2療程后間隔5 d再繼續下一療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料 分別收集兩組患者的年齡、性別、發病時間、動脈瘤部位等相關資料進行統計學分析，臨床資料搜集由神經外科醫師完成。

1.3.2 GOS評分 兩組結束治療出院時對其進行GOS評分。評分級別分為[2]：①良好：恢復正常的學習以及生活狀態為5分；②輕度殘疾：不能完全恢復正常的學習以及生活，但可獨立進行日常生活為4分；③重度殘疾：不能恢復正常的學習以及生活，日常生活需要照料，清醒狀態為3分；④植物狀態：僅存在最小反應為2分；⑤死亡為1分。

1.3.3 ADL評分 兩組結束治療出院時對其進行ADL評分。共包括10項，總分100分。具體為：大便控制、小便控制、活動（步行）、進食、修飾、洗澡、穿衣、上下樓梯、床椅轉移、用廁，分數越高表示日常生活活動能力越強。①100分為ADL自理；②75～99分為輕度功能缺陷；③50～74分為中度功能缺陷；④25～49分為嚴重功能障礙；⑤0～24分為極嚴重功能障礙。

1.3.4 NFD評分 兩組結束治療出院時對其進行NFD評分來判定神經功能缺損情況，參考中華神經學會的評分標準[3]：①0～5分為輕度；②6～25分為中度；③26～45分為重度。

1.3.5 大腦中動脈血流速度測定 兩組均于行顱內動脈瘤夾閉術術后開始綜合治療前、綜合治療15 d以及綜合治療30 d采用Multi-Dop T型經顱多普勒超聲儀（德國DWL公司）測量大腦中動脈血流速度，觀察腦血流狀況。

1.3.6 術后腦血管痙攣判定 診斷標準參考如下[4-5]：①術后出現新的神經系統體征；②術后腦膜刺激征、意識障礙、頭痛、癱瘓等癥狀呈進行性加重；③經頭顱CT掃描排除再出血；④經顱多普勒超聲測定大腦中動脈平均血流速度＜120 cm/s。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以頻數（%）表示，采用Pearson χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者一般情況中年齡、性別、發病時間、動脈瘤部位、入院時GOS評分、ADL評分以及NFD評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組GOS評分比較

兩組治療后GOS評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組GOS評分高于對照組。見表2。

2.3 兩組ADL評分比較

兩組治療后ADL評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組ADL評分高于對照組。見表3。

2.4 兩組NFD評分比較

兩組治療后NFD評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組NFD評分低于對照組。見表4。

2.5 兩組大腦中動脈血流速度比較

治療前兩組大腦中動脈血流速度差異無統計學意義（P＞0.05）；經過治療15～30d后兩組大腦中動脈血流速度差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組大腦中動脈血流速度慢于對照組。見表5。

表1 兩組患者一般情況比較 （n =53）

表2 兩組患者GOS評分比較 （n =53，例）

表3 兩組患者ADL評分比較 （n =53，例）

表4 兩組患者NFD評分比較 （n =53，例）

2.6 兩組患者術后腦血管痙攣例數比較

治療前兩組腦血管痙攣例數差異無統計學意義（P＞0.05）；經過治療15～30d后兩組腦血管痙攣例數差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組腦血管痙攣例數少于對照組。見表6。

表5 兩組患者大腦中動脈血流速度比較（n =53，cm/s，±s）

表5 兩組患者大腦中動脈血流速度比較（n =53，cm/s，±s）

組別 治療前 治療15 d 治療30 d觀察組 131.28±23.76 106.38±21.38 91.64±20.47對照組 132.84±22.75 121.74±20.39 108.61±19.47 t值 0.212 2.325 2.686 P值 0.833 0.025 0.011

表6 兩組患者術后腦血管痙攣例數比較 （n =53，例）

3 討論

顱內動脈瘤是神經外科常見的腦血管疾病，其病理改變是由于顱內動脈血管壁上出現異常膨出，該膨出在破裂出血前無明顯臨床癥狀和體征[6]，若未及時診治自發性蛛網膜下腔出血常常作為首發表現，具有起病急，致殘率及死亡率較高的特點[7]。SANDALCIOGLU等[8]研究發現，Hunt-Hess分級為Ⅳ、Ⅴ級的顱內動脈瘤患者預后良好率僅為23.1%。STEINER等[9]推測其病因可能與顱內免疫炎癥反應激活、血管內皮細胞增殖以及促血管收縮物質分泌增加有關。治療顱內動脈瘤可以選擇介入治療或手術夾閉，雖然介入治療具有損傷小恢復快等優點，但術后的瘤頸殘余率明顯高于直接手術夾閉的方法，約10%～20%的患者接受介入治療后須再次接受介入或行開顱手術進行治療[10]。BIESBROEK等[11]指出減少并發癥發生對于接受顱內動脈瘤患者預后具有重要意義。高壓氧作為顱內動脈瘤夾閉術后的一種輔助治療手段，原理在于通過有效增加氧的彌散來提高人體動脈血氧分壓以及氧含量，增加組織間的可利用氧，從而增強腦細胞代謝[12]，使部分損傷后處于可逆狀態的神經細胞組織恢復正常功能[13]。高壓氧改善腦血管痙攣可能的機制為通過改善腦組織代謝來調節微血管舒縮，使腦血流量增加，并刺激病灶區域毛細血管的生成來實現側支循觀的建立，從而減輕腦缺血再灌注損傷。

本研究選取GOS、ADL以及NFD 3項評分作為評估兩組術后恢復的標準。GOS評分與預后高度相關[14]。ADL評分可以較為客觀地評價患者的日常生活活動能力，分數越高代表恢復越好。NFD評分綜合評定意識、言語、肌力以及行動能力等方面的內容，能較為客觀地反映神經功能缺損程度[15]。結果顯示兩組治療后GOS、ADL以及NFD評分差異有統計學意義，觀察組GOS及ADL評分高于對照組，NFD評分低于對照組。3個維度的指標都表明觀察組術后恢復好于對照組，證明早期高壓氧綜合治療對顱內動脈瘤夾閉術患者具有積極的影響。

本研究還選取顱內動脈瘤夾閉術后腦血管痙攣例數作為評估療效的參考標準。檢測大腦中動脈血流速度是目前檢測腦血管痙攣的一種常用方法。腦血管痙攣與大腦中動脈血流速度密切相關[16]，若檢測發現局部腦血管血流速度增快，則提示該處可能存在腦血管痙攣所導致的血管狹窄[17]。腦血管痙攣是顱內動脈瘤術后出現并發癥導致病情惡化的主要因素之一[18]，若不及時處理則有可能導致痙攣血管所供應的組織區域血流灌注減少，甚至發生腦梗塞等嚴重后果[19]。本研究發現在進行綜合治療前兩組大腦中動脈血流速度及腦血管痙攣例數差異無統計學意義，而經過治療15～30 d綜合治療后兩組大腦中動脈血流速度及腦血管痙攣例數差異有統計學意義，觀察組大腦中動脈血流速度慢于于對照組，腦血管痙攣例數少于對照組。提示了高壓氧治療可能具有解除腦血管痙攣，增加腦血流量的作用，值得臨床推廣應用。

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