結(jié)直腸息肉癌變的內(nèi)鏡與傳統(tǒng)手術(shù)的療效比較

劉鳳玲，孫學(xué)國(guó)，薛會(huì)光，劉娜，劉希雙

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院嶗山院區(qū) 消化內(nèi)科，山東 青島 266101）

結(jié)直腸癌是目前全球人類的發(fā)病率排名前3的惡性腫瘤，每年全球有新發(fā)100萬(wàn)例的結(jié)直腸癌[1]。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的迅速發(fā)展，很多新的內(nèi)鏡下治療器械不斷的開(kāi)發(fā)應(yīng)用，內(nèi)鏡下治療早期消化道腫瘤作為一種微創(chuàng)治療手段在日本和韓國(guó)等都得到了較為廣泛的應(yīng)用[2]。既可避免外科手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，又能提高患者的生活質(zhì)量。本文旨在探討內(nèi)鏡與傳統(tǒng)手術(shù)2種治療方法的安全性、有效性以及費(fèi)用的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

①病歷資料完整者，形態(tài)上為息肉，病理為腺瘤性息肉伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或者癌；②結(jié)腸鏡到達(dá)回盲部；③腸道準(zhǔn)備良好，不影響?zhàn)つさ挠^察；④年齡＞18歲。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①遺傳性非息肉性大腸癌；②家族性腺瘤性息肉病；③有炎癥性腸病史，包括克羅恩病（Crohn's disease，CD）和潰瘍性結(jié)腸炎；④病歷資料不完整患者；⑤結(jié)腸鏡未到達(dá)回盲部；⑥有結(jié)腸手術(shù)史；⑦腸道準(zhǔn)備差，影響?zhàn)つさ挠^察；⑧年齡＜18歲。

1.3 儀器設(shè)備

使用日本奧林巴斯公司260、290型系列電子結(jié)腸鏡，活檢鉗。

1.4 方法

1.4.1 研究方法 選取2005年1月-2017年1月青島大學(xué)附屬醫(yī)院嶗山院區(qū)行結(jié)腸鏡檢查的患者131例，病理為腺瘤性息肉伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或者癌。所有患者均符合2010年美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）[3]消化道早癌及癌前病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文為回顧性研究，分為內(nèi)鏡組80例和外科組51例，統(tǒng)計(jì)兩組的息肉直徑、部位、形態(tài)及病理，同時(shí)對(duì)兩組的治療費(fèi)用、住院及禁食時(shí)間、并發(fā)癥情況進(jìn)行比較。

1.4.2. 診斷標(biāo)準(zhǔn) 息肉直徑按大小分別為：1～2 cm、2～3 cm及≥3 cm。息肉形態(tài)按山田分型：Ⅰ型呈平坦丘狀，隆起的起始部較平滑；Ⅱ型呈半球狀，隆起的起始部有明確的境界；Ⅲ型有亞蒂，隆起起始部略小，形成亞蒂；Ⅳ型有蒂，隆起的起始部有明顯的蒂部。按息肉部位分為：近端結(jié)腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸，近端結(jié)腸包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸，脾曲以下結(jié)腸（包括脾曲）為遠(yuǎn)端結(jié)腸。按組織病理：分為腺瘤性息肉伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或者癌。并由青島大學(xué)附屬醫(yī)院病理科專家根據(jù)世界衛(wèi)生組織結(jié)直腸腫瘤分類進(jìn)行審閱[4]。

1.4.3 治療方法 2005～2010年對(duì)早期結(jié)直腸癌多采用手術(shù)切除，2012～2017年多采用內(nèi)鏡下治療。本組患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成手術(shù)。早期結(jié)直腸癌及癌前病變內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證：黏膜內(nèi)癌為內(nèi)鏡下治療的絕對(duì)適應(yīng)證，向黏膜下層輕度浸潤(rùn)的SM1期（癌組織浸潤(rùn)黏膜下層1/3）癌為內(nèi)鏡下治療的相對(duì)適應(yīng)證。內(nèi)鏡下治療方法包括：高頻電圈套息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）、聯(lián)合治療[EMR+氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）、EMR+熱活檢、高頻電圈套器+APC]等。外科組采用常規(guī)外科手術(shù)切除病變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，采用Logistic回歸方程進(jìn)行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸息肉直徑大小比較

結(jié)直腸息肉直徑較小者（1～2 cm）多選用內(nèi)鏡下治療（37.5%），較大者（≥3 cm）多選用手術(shù)切除（56.9%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 結(jié)直腸息肉形態(tài)比較

廣基息肉（Ⅰ、Ⅱ型）多采用外科手術(shù)切除（52.9%vs 32.6%），帶蒂尤其是Ⅳ型息肉多采用內(nèi)鏡下治療（21.3% vs 3.9%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表1 兩組結(jié)直腸息肉直徑大小的比較 例（%）

2.3 結(jié)腸息肉部位比較

遠(yuǎn)端結(jié)腸較近端更多見(jiàn)（109例 vs 20例），但兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 結(jié)直腸息肉病理類型比較

癌前病變多采用內(nèi)鏡下治療（53.8%），而結(jié)直腸癌變者則多采用手術(shù)切除（60.8%），但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 治療費(fèi)用、住院時(shí)間及禁食時(shí)間的比較

兩組患者的治療費(fèi)用、住院時(shí)間及禁食時(shí)間的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 并發(fā)癥的比較

內(nèi)鏡組無(wú)術(shù)后出血穿孔等并發(fā)癥，手術(shù)組有18例分別出現(xiàn)術(shù)中出血（4例）、感染（5例）、切口裂開(kāi)（2例）、腸梗阻（2例）、氣胸（3例）、輸液反應(yīng)（2例），分別給予對(duì)癥處理后患者好轉(zhuǎn)出院，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

2.7 多因素Logistic回歸分析

以息肉大小、息肉形態(tài)、治療費(fèi)用、住院時(shí)間、禁食時(shí)間及并發(fā)癥為自變量，以內(nèi)鏡組與外科組為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸方程分析，結(jié)果顯示：內(nèi)鏡下治療費(fèi)用低、禁食時(shí)間短，較外科手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)（=0.999 和 0.299，P＜0.05）。見(jiàn)表 7。

表2 兩組結(jié)直腸息肉形態(tài)（山田分型）的比較 （%）

表3 兩組結(jié)腸息肉部位的比較 例（%）

表4 兩組結(jié)直腸息肉病理類型的比較 例（%）

表5 兩組治療費(fèi)用、住院時(shí)間及禁食時(shí)間的比較 （±s）

表5 兩組治療費(fèi)用、住院時(shí)間及禁食時(shí)間的比較 （±s）

組別 治療費(fèi)用/元 住院時(shí)間/d 禁食時(shí)間/d內(nèi)鏡組（n =80） 8 111±4 221 6.06±2.626 1.34±0.615外科組（n =51） 32 399±15 160 12.45±5.085 3.86±1.697 t值 11.168 8.295 10.206 P值 0.000 0.000 0.000

表6 兩組并發(fā)癥的比較 （%）

表7 Logistic回歸分析影響因素

3 討論

腺瘤性腸息肉占全部結(jié)直腸息肉的1/2～2/3，多數(shù)結(jié)直腸癌是由腺瘤性腸息肉癌變而來(lái)[5]。腺瘤的癌變率為1.4%～9.4%，由腺瘤發(fā)展到侵襲性結(jié)直腸癌需要7～10年[6]。因此，使得通過(guò)結(jié)腸鏡檢查和息肉摘除使預(yù)防結(jié)直腸癌成為可能。但進(jìn)展期腺瘤[7]（具備直徑≥10 mm、有25%以上的絨毛成分、有高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變中的任一條即可）發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的年轉(zhuǎn)化率高達(dá)2.6%～5.7%[8]，值得臨床上高度重視。

本研究結(jié)果表明，息肉直徑較小者（≤2 cm）、帶蒂息肉及癌前病變者多選用內(nèi)鏡下治療，而直徑較大者（≥3 cm）、廣基息肉及癌變者多選用外科手術(shù)切除，這可能與早期內(nèi)鏡技術(shù)治療發(fā)展不夠成熟，以致對(duì)較大息肉切除困難有關(guān)，對(duì)術(shù)前已經(jīng)病理證實(shí)為癌變的息肉亦多選用外科手術(shù)。廣基息肉大多數(shù)為腫瘤性息肉，癌變率比帶蒂息肉明顯增高，且當(dāng)基底較寬時(shí)，完整切除率較低，故以往把＞2 cm的廣基息肉列為內(nèi)鏡下治療的禁忌證[9]。2012年后隨著ESD技術(shù)的開(kāi)展，內(nèi)鏡下切除息肉的直徑逐漸增大，對(duì)早期結(jié)直腸癌及SM1期癌的切除的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。目前限制內(nèi)鏡治療的主要因素不再是息肉大小和是否癌變，而是癌變組織的浸潤(rùn)深度。癌前病變多采用內(nèi)鏡下治療，而結(jié)直腸息肉癌變者則多采用外科手術(shù)切除。隨著內(nèi)鏡技術(shù)治療的發(fā)展，早期結(jié)直腸癌越來(lái)越多的采用內(nèi)鏡下治療，但必須定期復(fù)查內(nèi)鏡，不能僅僅關(guān)注內(nèi)鏡下治療創(chuàng)傷小，而卻忽視腫瘤局部復(fù)發(fā)或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等問(wèn)題。到目前為止，還沒(méi)有黏膜內(nèi)癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的報(bào)道，然而，黏膜下浸潤(rùn)性癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比率為6.8%～7.8%[10-12]。根據(jù)2014年JSCCR治療結(jié)直腸癌[13]的指導(dǎo)方針，經(jīng)內(nèi)鏡下治療的黏膜內(nèi)癌，若發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（絕對(duì)適應(yīng)證），必須追加手術(shù)切除。因此，提出針對(duì)浸潤(rùn)深度的判斷可以減少不必要的手術(shù)切除。然而在實(shí)際臨床工作中，很難對(duì)所有的樣本進(jìn)行病變浸潤(rùn)深度的測(cè)量。因此，對(duì)病變?nèi)』顧z時(shí)無(wú)法判斷對(duì)腸壁全層的浸潤(rùn)深度，只能進(jìn)行“全瘤”切除后，才能準(zhǔn)確的評(píng)估，制定下一步治療方案。

本研究中結(jié)腸息肉癌變均以遠(yuǎn)端結(jié)腸較近端多見(jiàn)，所占比例分別為（88.8%和74.5%），2種治療方法相當(dāng)，雖然近端進(jìn)展期腺瘤的檢出率在增高，但目前臨床上的檢出部位還是以遠(yuǎn)端結(jié)腸為主[14]，與本組研究結(jié)果相符。這可能與近端結(jié)腸來(lái)源于胚胎的中腸組織，而遠(yuǎn)端結(jié)腸來(lái)源于胚胎的后腸組織，兩者有著不同的臨床、流行病學(xué)和分子遺傳學(xué)特征有關(guān)。然而對(duì)存在彎曲的腸段或黏膜褶皺后面的病變，EMR可能無(wú)法成功切除[15]。有報(bào)道[16-18，1]2%～10%的病變是不能使用內(nèi)鏡切除的，是由于技術(shù)限制和某些類型的息肉，如較大或者平坦型，可能與增加結(jié)腸穿孔或出血的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

鈦夾的應(yīng)用使內(nèi)鏡切除后出血、穿孔等不良事件的發(fā)生率降低。本研究顯示內(nèi)鏡下治療無(wú)并發(fā)癥，且一些研究表明，EMR治療無(wú)出血或穿孔等并發(fā)癥[19]。傳統(tǒng)外科手術(shù)在治療早癌及癌前病變具有一定的效果。但仍有學(xué)者指出[20]，由于手術(shù)造成創(chuàng)傷較大、出血多且住院時(shí)間較長(zhǎng)等原因，影響患者手術(shù)后恢復(fù)狀況以及預(yù)后效果。同時(shí)，手術(shù)費(fèi)用較高，給患者及其家庭帶來(lái)較大的精神負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，本研究顯示，傳統(tǒng)外科手術(shù)患者的住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)（12.45±5.085）d，治療總花費(fèi)為（32 399±15 160）元，且傳統(tǒng)手術(shù)后患者的并發(fā)癥高達(dá)35.29%，患者預(yù)后效果較差，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)不利。研究表明[21]黏膜內(nèi)癌經(jīng)EMR治療后預(yù)后較好，然而黏膜下癌易出現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)，因此，需要3年內(nèi)內(nèi)鏡下定期隨訪。多因素分析顯示，費(fèi)用、禁食時(shí)間使內(nèi)鏡下治療較外科手術(shù)具有明顯區(qū)別。這可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：內(nèi)鏡與手術(shù)治療的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同；內(nèi)鏡切除術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間快，靜脈補(bǔ)液少，禁食時(shí)間短；內(nèi)鏡下治療手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小；內(nèi)鏡下治療并發(fā)癥少等。

綜上所述，內(nèi)鏡下治療早期結(jié)直腸癌較外科手術(shù)住院時(shí)間短，且術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間快，費(fèi)用低、禁食時(shí)間短，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，值得在臨床上推廣，對(duì)于早期結(jié)直腸癌的診治具有一定意義。但是如果腫瘤發(fā)生黏膜下浸潤(rùn)，則手術(shù)切除的效果要優(yōu)于內(nèi)鏡治療。

參 考 文 獻(xiàn)：

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