后腹腔鏡腎被膜切除術(shù)治療特發(fā)性腎被膜下積液6例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

王凱旋，劉樹(shù)坤，唐超，郭輝，李法平，侯宇川

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

腎包膜是圍繞腎臟實(shí)質(zhì)的一層纖維膜，容易與腎實(shí)質(zhì)分離，在病理狀態(tài)下，液體聚集在包膜和腎實(shí)質(zhì)之間形成腎包膜下積液。臨床上可分為特發(fā)性腎被膜下積液和繼發(fā)性腎被膜下積液。臨床上多以繼發(fā)性常見(jiàn)，多由外傷、結(jié)石、感染、腎血管病變、泌尿系梗阻等引起。特發(fā)性腎被膜下積液在臨床上十分罕見(jiàn)，且具體病因不明，臨床診治方面經(jīng)驗(yàn)不多。2008～2016年吉林大學(xué)第一醫(yī)院收治了6例特發(fā)性腎被膜下積液患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者6例，皆為女性，年齡35～72歲，平均53歲，所有患者發(fā)病前體檢，無(wú)外傷、結(jié)石、感染、腎血管病變、泌尿系梗阻等病史。1例患者因側(cè)腹部脹痛不適至醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)；2例無(wú)明顯癥狀入院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；3例患者曾在外院行患側(cè)超聲引導(dǎo)下穿刺引流，效果差。入院后所有患者均行彩超、計(jì)算機(jī)斷層掃面證實(shí)患腎存在不同程度的腎被膜下積液以及腎實(shí)質(zhì)受壓（見(jiàn)附圖），未發(fā)現(xiàn)結(jié)石、外傷、感染、腫瘤等疾病。

1.2 文獻(xiàn)資料

檢索2005～2016年中文文獻(xiàn)，排除術(shù)前合并外傷、結(jié)石、感染、腎血管病變、泌尿系梗阻等病史，排除隨訪時(shí)間不超過(guò)半年的病例，共60例符合條件。

1.3 治療方法

該組所有患者術(shù)前均診斷為特發(fā)性腎被膜下積液，患者取側(cè)臥位，沿腋后線與肋脊角交匯處，做1個(gè)約15 mm的切口，做第1個(gè)操作孔。切開(kāi)皮膚、皮下、鈍性分開(kāi)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，術(shù)者用食指分離腹膜后間隙，將腹膜后擴(kuò)張裝置置入腹膜后腔隙內(nèi)，沿導(dǎo)管向氣囊內(nèi)注氣500～1 000 ml，使腹膜后腔隙擴(kuò)大，放氣后取出氣囊。在食指的引導(dǎo)下，在腋前線十一肋尖交匯處，做第2個(gè)操作孔，約7 mm大小的切口，用5 mm的TROCAR邊旋轉(zhuǎn)邊插入腹膜后腔隙內(nèi)。同法在腋中線與髂嵴上2 cm交匯處做第3個(gè)操作孔，該孔長(zhǎng)為12 mm，并將10 mm的TROCAR進(jìn)入腹膜后腔隙內(nèi)。將腹腔鏡光源從第3個(gè)操作孔引入腹膜后腔隙內(nèi)，充氣制造人工氣腹后，在第2和第3個(gè)操作孔引入并使用腹腔鏡分離鉗和超聲刀分離腹膜后腔間隙，切除腹膜外脂肪組織。將在腎周筋膜外分離，在腎表面分離，用超聲刀切開(kāi)積液腔，并將積液抽取送檢，盡可能將腎被膜沿腎表面切除，腹膜后放入20 F腹膜后引流管，并記錄引流量。

附圖 典型病例

2 結(jié)果

檢索自2005～2016年國(guó)內(nèi)特發(fā)性腎被膜下積液共60例，手術(shù)治療40例，經(jīng)皮穿刺引流18例，保守治療2例，行手術(shù)治療術(shù)后隨訪至少半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)，經(jīng)皮穿刺引流共有5例復(fù)發(fā)，保守治療至少隨訪半年，積液減少或消失。見(jiàn)表1。

表1 國(guó)內(nèi)出版雜志特發(fā)性腎被膜下積液數(shù)據(jù)總結(jié)

本組患者均行后腹腔鏡下腎包膜切除術(shù)，術(shù)中共引出50～150 ml，呈淡黃色、或粉色液體，生化檢查結(jié)果顯示和血漿內(nèi)成分基本相同，見(jiàn)表2、3。術(shù)后病理提示，送檢纖維囊壁樣組織，纖維組織增生，伴玻璃變性、鈣化及壞死，周邊較多慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)類(lèi)上皮細(xì)胞巢及多核巨細(xì)胞，特殊染色結(jié)果顯示：抗酸（-，未見(jiàn)桿菌），術(shù)后引流3～15 d，拔管時(shí)間3～15 d，所有患者1、3、6及10個(gè)月隨訪，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

表2 6例特發(fā)性腎被膜下積液臨床數(shù)據(jù)

表3 6例特發(fā)性腎被膜積液分析數(shù)據(jù)

3 討論

腎包膜下積液分為繼發(fā)性腎包膜下積液和特發(fā)性腎被膜下積液。腎實(shí)質(zhì)外包肌織膜，由平滑肌纖維和結(jié)締組織，在肌織膜外包有纖維囊，通常腎纖維膜和腎實(shí)質(zhì)表面的肌織膜連接疏松，容易與腎實(shí)質(zhì)分離，這種解剖特點(diǎn)為腎包膜下積液提供了病理生理學(xué)基礎(chǔ)[1]。繼發(fā)性腎包膜下積液，包括腎臟病變引起的出血外滲、結(jié)石引起梗阻、腎病綜合征、外傷等都可以積聚在包膜下，嚴(yán)重時(shí)可形成腎周血腫、積膿、尿液囊腫[2-8]。特發(fā)性腎包膜下積液指的是除外腫瘤、腎血管性疾病、炎癥、血液病、腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石梗阻以及腎囊腫等疾病所致的腎包膜下積液。有關(guān)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病原因是在各種致病因素作用下，腎實(shí)質(zhì)毛細(xì)血管擴(kuò)張，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，毛細(xì)血管內(nèi)水分的滲出增加，由于腎包膜下與腎實(shí)質(zhì)表面輕松相連，當(dāng)滲出大于局部吸收時(shí)，滲出液向腎包膜下積聚形成腎包膜下積液[9]，有學(xué)者認(rèn)為與腎變態(tài)反應(yīng)血管病變或近曲小管瘺有關(guān)[10]。但上述推測(cè)都未得到證實(shí)。臨床上通常利用影像學(xué)方法來(lái)診斷[11-12]。

本組患者引流液成分和血漿成分較為相似，提示漏出液可能性大，考慮腎臟本身或血管病變導(dǎo)致血管或腎周組織損傷引起組織通透性增加引起，漏出液增多，這種致病因素也可能是全身性的，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他部位有積液，因此發(fā)病機(jī)制需要進(jìn)一步探索。

特發(fā)性腎被膜下積液無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，大部分患者無(wú)明顯癥狀僅僅因體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，或者以腰腹部脹痛為主要臨床表現(xiàn)，有的則以血壓升高為主要表現(xiàn)[13-14]。鑒于本病主要為良性病變，治療目的是緩解癥狀，解除壓迫，挽救腎功能；對(duì)于積液量少，且無(wú)明顯癥狀可隨訪觀察；如果需要外科介入，首選穿刺引流，如果持續(xù)引流良多，每天超過(guò)500 ml，長(zhǎng)時(shí)間引流效果差，可考慮行腹腔鏡下腎包膜切除術(shù)，如無(wú)出血等因素，應(yīng)切至腎蒂[15]，通過(guò)切除腎包膜，一方面可以減少病變的腎包膜產(chǎn)生積液量，另一方面消滅了腎與腎包膜的自然腔隙，同時(shí)積液也可以被腎周及腹膜后脂肪吸收。有學(xué)者曾嘗試去除后以大網(wǎng)膜包裹，也取得良好手術(shù)效果[16]。

特發(fā)性腎被膜下積液臨床較為罕見(jiàn)，治療上主要以緩解癥狀和解除腎臟壓迫為主，結(jié)合文獻(xiàn)和本組研究，腹腔鏡手術(shù)在該病治療上可去得滿意效果，如果引流量大且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可優(yōu)先選擇腹腔鏡手術(shù)。

參 考 文 獻(xiàn)：

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