基層醫院住院患者應用質子泵抑制劑的橫斷面研究

覃國統，黃麗珍，吳勝君，韋潤鋒，吳迪，高藝萍，伍堅

（廣西河池市第三人民醫院藥劑科，廣西 河池 547000）

質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）是胃酸分泌的高特異性抑制劑，通過與H＋-K＋-ATP酶不可逆結合，特異性阻斷胃壁細胞分泌胃酸循環的終末環節，達到提高胃液pH值目的。與同是抑制胃酸藥物H2受體拮抗劑相比較，作用位點不同，其特點：夜間的抑酸作用好、起效快、抑酸作用強且時間長、服用方便。在用于內科治療的同時，常用于預防應激性潰瘍、預防非甾體類消炎藥（NSAIDs）誘發的潰瘍和化療引起的化學性胃炎及上消化道癥狀。因此，PPIs是近十幾年來臨床應用廣泛、療效最好的胃酸分泌抑制劑，但不排除臨床醫生因此對PPIs過度使用的情況。有報道，浙江嘉興市、江西豐城市、浙江諸暨市、江蘇泰興市、山西太原市,住院患者PPIs用藥不合理比例為20%～70%[1-5]。廣東湛江蔡杰等[6]對住院患者PPIs用藥情況用DDDs統計結果顯示，患者住院期間有一半以上時間在使用本類藥物。住院患者存在PPIs過度使用的情況；福建福州黃旭慧等[7]報道，心內科PPIs不合理使用率44.0%。重慶市、福建南平市、陜西西安市報道，外科圍手術期預防使用PPIs 40%，無指征用藥30%～50%[8-10]。浙江諸暨市張飛華[3]報道，骨外科使用合理率僅4.17%。?？谱≡褐委煷嬖赑PIs過度使用的情況。綜合以上文獻數據顯示，PPIs臨床使用存在不同程度過度使用的情況，特別是住院治療的患者，臨床過度使用明顯。

本文就基層醫院（二級醫院）住院患者應用PPIs的橫斷面進行研究，目的是了解廣西區內醫院特別是基層醫院住院患者使用PPIs的情況。研究結果如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫院信息管理系統調出2016年5月、6月、7月的15日（3個橫斷點）所有住院患者及使用PPIs患者的基本情況，內容包括住院號、姓名、性別、年齡、診斷、用藥名稱、劑量、用法及給藥途徑等項目。

1.2 方法

用電子表格對患者數據進行統計匯總。包括總例數、科別、診斷、PPIs使用例數，用藥目的、給藥途徑。參照PPIs合理性使用評價標準對PPIs使用情況進行評價，見表1。

PPIs合理性使用的評價標準參照PPIs藥品說明書、《臨床用藥須知》（2010年版）《新編藥物學》（第17版）《應激性潰瘍防治專家建議》（2015年版）。

PPIs的應用指征：①十二指腸潰瘍和胃潰瘍。②上消化道出血、吻合口潰瘍出血。③應激狀態時并發的急性胃黏膜損害、非甾體類抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷。④預防應激性潰瘍及胃手術后引起的上消化道出血。以下情況列為應急性潰瘍的高危人群，可給予PPIs預防：①高齡（年齡≥65歲）；②機械通氣超過48 h；③凝血機制障礙；④原有消化道潰瘍或出血病史；⑤大劑量使用糖皮質激素或合并使用非甾體類抗炎藥；⑥急性腎功能衰竭；⑦急性肝功能衰竭；⑧急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；⑨器官移植等。

2 結果

2.1 一般資料

調查住院患者1 994例，使用PPIs 467例，其中男249例，女218例；年齡最小的1天，最大88歲，＞65歲的154例，平均年齡53.8歲。

2.2 住院患者PPIs使用情況

調查的1 994例住院患者中使用PPIs 467例，使用率23.42%，使用率超過50%的科室有消化內科98.92%、脊柱外科69.64%和重癥醫學科100.00%；治療用藥101例，占21.63%，預防用藥366例，占78.37%；給藥途徑以靜脈給藥440例，占94.22%，口服給藥27例，占5.78%，見表1。

表1 各科住院患者PPIs使用率統計

續表1

2.3 PPIs使用頻率

住院患者PPIs使用涉及5個品種484例次，使用頻率最高品種為注射用奧美拉唑鈉269例次，占55.58%；其次為注射用泮托拉鈉173例次，占35.74%，見表2。

表2 PPIs使用頻率統計表

2.4 PPIs合理使用情況

467病例中評定為PPIs使用合理的253例，合理率為54.18%。不合理214例，占比45.82%。不合理使用主要表現為無指征用藥、預防用藥不適宜、重復用藥、給藥途徑不適宜等。

3 討論

3.1 PPIs使用率

住院患者PPIs使用率為23.42%，低于文獻報道[11]。注射用PPIs使用率為94.22%，高于文獻報道（71.35%）[12]。幾乎所有住院患者都選擇了注射給藥。注射劑給藥起效快，癥狀得以迅速改善和消除，給藥依從性好，受臨床醫生偏愛[16]。實際上，PPIs口服制劑吸收良好，能口服給藥不靜脈給藥。有研究表明，胃液pH＞4時即可達到預防應激性潰瘍目的[13]，大部分PPIs常量口服，患者24 h胃內pH＞4時達90%，如果按早晚餐前半小時給藥，效果會更好[14]。對于無口服障礙預約手術并有預防應激性潰瘍適應證患者，都可以提前口服用藥達到預防目的。對于術后患者，一旦可耐受腸道營養，即可停止預防性使用PPIs醫囑[15]。臨床用藥的原則是患者能口服給藥的就不用注射給藥，注射給藥只適用于不能口服給藥或口服療效差的患者。

3.2 預防性應用PPIs

467例使用PPIs患者中，預防性使用PPIs的患者366例（78.37%），存在過度使用、不合理使用及濫用現象。如多數手術患者使用PPIs預防應急性潰瘍。按照《應激性潰瘍防治專家建議》（2015年版）規定，只有在手術患者存在應激原和高危因素時，才有預防應急性潰瘍用藥指征[17]。一般手術后，如不存在術后禁食，不存在預防應激性潰瘍的高危因素，不建議術前、術后預防性使用注射用PPIs。但調查發現，一些骨科擇期手術、結石手術、眼科手術等預防性使用PPIs都無明確指征。此外，術后禁食患者腸外營養醫囑停止，經口進食能滿足所需營養的情況下，不建議繼續預防性使用注射用PPIs。

非手術患者如診斷為重感、濕疹伴感染、高血壓、一般肝功能異常患者（無重度黃疸、無合并凝血機制障礙、無肝腎功能衰竭等）、腦供血不促等，使用PPIs均屬于無指征用藥，不宜預防性使用PPIs。國內外數據統計顯示，住院患者普遍存在過度預防性應用PPIs現象[18]。

3.3 PPIs聯合用藥

467例調查的病例中，單一用藥451例（96.57%），二聯用藥16例（3.43%）。二聯用藥病案例為注射用泮托拉唑鈉＋奧美拉唑腸溶膠囊，屬重復用藥、不合理用藥。

3.4 不良反應

PPIs療效好、安全性高，臨床使用非常廣泛。但與其他藥物一樣， 既有治療作用，又有不良反應，是一把雙刃劍［11］。如長期（大多數超過1年）和/或高劑量服用PPIs可引起多個系統不良反應，臨床癥狀多樣化。不良反應表現最多的是過敏性休克和心血管系統的不良反應，其次是肝損害和精神癥狀[19]。此外還增加感染風險[20]，干擾鈣鎂的吸收[21]等。

綜上分析，我院PPIs臨床使用存在多種不合理現象，需要加強管理。建議醫務部、藥劑科以及臨床藥學專家根據本院實際情況，制定醫院PPIs的使用標準或規范，制訂一個策劃-實施-檢查-改進（PDCA）循環管理方案。只有加強管理，嚴格掌握適應證，才能逐步糾正PPIs不合理使用行為[22]，避免過度應用而引起的不良反應和資源浪費，順應國家深化醫療改革政策，嚴格控制醫療費用不合理增長。藥師在PPIs的合理用藥方面應發揮積極作用[23]，尤其是臨床藥師，要深入臨床，參與臨床合理用藥，發現問題及時與臨床醫師溝通，協助醫師做好PPIs的合理用藥工作，提高本院PPIs的用藥水平。

本研究采用普查、多點采樣的橫斷面研究方法，信息采集更全面、準確，研究結果更接近實際。也許，一家基層醫院的數據，不足以代表廣西區的全部情況，但也能從一個側面證明，廣西區基層醫院和其他地區一樣存在PPIs過度使用現象，應該引起管理者注意。受研究方法制約，在給藥時機、藥物相互作用及療程方面無法進行評價，還不足以完全反映實際用藥情況。

參考文獻

[1] 周月紅,陳猛,沈斌.住院患者質子泵抑制劑使用的橫斷面調查與分析[J].中國臨床藥學雜志,2013,22(2):99-102.

[2] 陳子安,葛紅星,雷招寶.住院患者質子泵抑制劑使用情況調查[J].中國現代應用藥學,2014,31(1):106-109.

[3] 張飛華.住院患者質子泵抑制劑使用調查及分析[J].中國高等醫學教育,2014,28(12):127-128.

[4] 顧玲,呂建峰,常雪君.住院患者質子泵抑制劑臨床應用橫斷面調查分析[J].山西醫藥雜志,2012,41(12):1208-1210.

[5] 孟旭鵬,王巧紅,姚英.我院住院患者質子泵抑制劑使用情況調查及不合理用藥分析[J].山西醫藥雜志,2016,45(1):30-32.

[6] 蔡杰,曹堃,陳妙婷,等.2011一2014年我院住院患者質子泵抑制劑應用情況分析[J].中國執業藥師,2016,13(4):3-5,10.

[7] 黃旭慧,卜一珊,陽麗梅,等.內科住院患者質子泵抑制劑使用情況的調查分析[J].中國新藥與臨床雜志,2014,33(1):71-74.

[8] 徐中良,李云川,向萍.1745例Ⅱ、Ⅲ類切口手術患者使用PPI預防應激性潰瘍的調查分析[J].重慶醫學,2014,43(24):3212-3216.

[9] 游家飛,丁雪蘭.209例手術患者圍術期質子泵抑制劑應用分析[J].中國醫院用藥評價與分析,2015,15(3):326-329.

[10] 劉曉玲,李靜燕,張鵬,等.圍手術期質子泵抑制劑預防應激性潰瘍用藥分析[J].實用藥物與臨床,2015,18(4):496-499.

[11] 高云玲,劉家宜,陳素卿.我院質子泵抑制劑用藥分析及合理使用探討[J].中國藥物濫用防治雜志,2014,20(4):195-212.

[12] 黃興富,周慧,郭劍偉,等.1239例注射用質子泵抑制劑專項點評[J].中國執業藥師,2016,13(8):3-7.

[13] 王樹玲,方軍,馬丹,等.質子泵抑制劑在臨床預防應激性潰瘍中的作用[J].中華醫學雜志,2016,69(26):2108-2109.

[14] 楊莉.埃索美拉唑不同劑量及不同次數口服對健康志愿者胃內pH值的影響[D].廣東:中山大學,2007.

[15] 鄧健浩,修連喜,林素珍,等.我院質子泵抑制劑臨床應用的合理性分析[J].中國執業藥師,2015,12(9):10-14.

[16] 邵建屏,劉佳,鄭健.住院患者質子泵抑制劑臨床使用現狀調查分析[J].醫學信息,2014,27(6):64-65.

[17] 柏愚,李延青,任旭,等.應激性潰瘍防治專家治建議(2015版)[J].中華醫學志,2015,95(20):1555-1557.

[18] 徐力鵬,朱曉婕,彭冉,等.關節鏡手術圍術期抗潰瘍藥的使用分析[J].實用醫學雜志,2014,30(18):2991-2993.

[19] 王安起.質子泵抑制劑不良反應文獻分析[J].中國藥物警戒志,2013,10(11):683-686.

[20] 孫濤,李榮富.質子泵抑制劑誘發感染的風險[J].中國綜合臨床,2013,29(5):555-557.

[21] 李慧博,趙榮生.質子泵抑制劑臨床治療與骨折風險的循證評價[J].臨床藥物治療雜志,2014,12(3):1-8.

[22] 孫忠實.正確認識與合理使用質子泵抑制劑[J].中華內科雜志,2012,51(6):417-419.

[23] 梁瑜,劉玉君,孟真,等.2012-2014年我院門診質子泵抑制劑應用情況分析[J].中國執業藥師,2016,13(2):9-14.