某院藥品超說明書用藥管理規定及管理效果研究

何嵐，何洪偉

（1.宜春市人民醫院藥學部，江西 宜春 336000；2.宜春市第二人民醫院，江西 宜春 336000）

“超說明書用藥”又稱藥品未注冊用法，是指藥品使用的適應證、給藥方法或劑量不在藥品監督管理部門批準的說明書之內的用法[1]。超說明書用藥是各等級醫院評審檢查中的重點，但是目前我國并沒有明確的相關法律對其進行管理[2]，僅2010年3月18日，廣東省藥學會印發國內首個《藥品未注冊用法專家共識》，繼該共識發布后，中國醫藥教育協會感染疾病專業委員會、中華醫學會兒科學分會臨床藥理學組等專業委員會分別于2015年、2016年發布《抗菌藥物超說明書用法專家共識》和《中國兒科超說明書用藥專家共識》[4-5]。由于明文法律文件的暫時空缺，是否制定以及如何制定有效的《藥品超說明書用藥管理規定》來規范超說明書用藥已成為國內醫院藥事管理的一項重大課題。

繼2015年某院制定建立超說明書用藥流程[6]，為了保障患者用藥安全、保證醫療質量和醫療安全，該院對現有超說明書用藥情況調查，并討論制定了《藥品超說明書用藥管理規定》，啟動管理方案的結果報告如下。

1 藥品超說明書用藥的管理流程及相關管理規定

現《藥品超說明書用藥管理規定》對超說明書用藥管理流程修改見圖1。

圖1 某院超說明書用藥管理流程

1.1 可視為權威的文獻依據

國外藥品說明書、國外實例或《中華人民共和國藥典》和藥品標準、相關政府機構發布的最新指南、藥品安全性信息、有關藥物臨床應用指導原則、臨床路徑。

1.2 藥品使用安全數據

藥品穩定性數據，該院藥品不良反應數據及超說明書用藥下的藥品不良事件情況。

1.3 超說明書用藥的管理證據分級

A級：藥事管理與藥物治療學委員會提交醫學倫理委員會審批的主要為無可替代藥品且毒副作用較大的藥品。該級藥品的使用必須取得患者或家屬或監護人的知情同意，告知接受超說明書用藥的必要性、可能的獲益和可能的風險，并簽署知情同意書。

藥事管理與藥物治療學委員會審核通過的藥品可直接按審核意見備案使用為B級、C級超說明書用藥。

B級：需要有告知患者或家屬或監護人的記錄。C級：需要口頭告知患者或家屬或監護人。

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.4 超說明書用藥的權限及用法用藥

臨床醫師應嚴格按照醫務處備案的權限及用法用藥，但患者生命安全受到威脅且無可替代藥物的緊急情況下，醫師取得權威用藥文獻依據后經科主任批準可超說明書用藥，但處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄。超說明書用藥應當詳細記錄用藥指征，并應當于24小時內提交《超說明書用藥申請書》至醫務處審批并補辦超說明書用藥的必要手續。

1.5 超說明書用藥的監督管理

1.5.1 醫務處組織專家進行超說明書用藥認證分級前，藥學部應組織人員收集該藥的藥品使用安全數據提供給專家參考討論。

1.5.2 批準使用超說明書用藥，醫務處應指定人員收集超說明書用藥階段患者的數據報表，并對患者進行為期5年療效及不良事件回訪，該記錄存入檔案或單獨保存。如患者出現嚴重藥品不良事件應立即通報全院停止該藥品超說明書用藥的使用。

1.5.3 “超說明書用藥”的檢查每季度一次，醫務處應對超說明書用藥進行年度總結報告，匯報至藥事管理與藥物治療學委員會和醫學倫理委員會。

2 執行《藥品超說明書用藥管理規定》對該院超說明書用藥的影響

2.1 執行《藥品超說明書用藥管理規定》對醫生、藥師及患者認識的影響

執行《藥品超說明書用藥管理規定》前后分別選取該院醫師、藥師和患者各30名進行問卷調查。發現醫師和藥師均能詮釋超說明書用藥的定義，但是能準確對超說明書用藥進行分類的醫師只有12名，藥師只有6名，僅1名患者能接受超說明書用藥，經解釋超說明書用藥的意義之后，能接受的患者也僅有3名。執行《藥品超說明書用藥管理規定》后，醫師和藥師都能準確對超說明書用藥進行分類。僅2名患者能接受超說明書用藥，經解釋超說明書用藥的意義并出示該院《藥品超說明書用藥管理規定》之后，能接受的患者達18名。通過《藥品超說明書用藥管理規定》的推廣，醫師、藥師對超說明書用藥的認識得到了顯著提高，而對超說明書用藥認可的患者增多了，而2015年12月以來，醫院也并未接收到由于超說明書用藥引起的任何醫療糾紛。這主要是因為明確的超說明書用藥管理規定可以提高醫藥人員對超說明書用藥的認識，準確地認識超說明書用藥，謹慎使用超說明書用藥；患者通過管理規定的運行更能精確了解到什么是超說明書用藥，權衡利弊自由選擇是否使用超說明書用藥，保證超說明書用藥的安全進行。

2.2 《藥品超說明書用藥管理規定》的管理實施結果

2.2.1 藥品超說明書用藥備案申請審批結果 2015年12月，該院正式使用《藥品超說明書用藥管理規定》。藥學部首先對收到的6個病區10個超說明書用藥申請進行文件數據收集后，申請科室進行現場陳述、答辯，醫務處組織的專家對申請的9個藥品超說明書用藥申請進行討論并投票論證分級。申報的10個超說明書用藥，9個藥品通過備案申請，1個藥品被否決，具體審批結果見表1。心血管內科參麥注射液用于急性心肌梗死后低血壓狀態的超說明書用藥，根據本院所收集的參麥注射液使用安全數據分析，參麥注射液不良反應發生率較高，且循證醫學證據不完善，未獲批準。調查該院2016年1－4月獲批準的9個藥品的超說明書用藥安全數據，暫未出現藥品不良事件，調取該時間段內參麥注射液使用數據，該院未出現參麥注射液用于急性心肌梗死后低血壓狀態的用藥情況。

表1 某院超說明書用藥備案申請審批結果

2.2.2 執行《藥品超說明書用藥管理規定》前后該院門診超說明書用藥處方分析 調查該院2016年1－6月及2017年1－6月門診處方，涉及臨床各科室普通門診處方，排除麻醉藥品和精神藥品專用處方，便民門診處方。其中2016年1－6月超說明書用藥處方1 214張，占門診總處方數的1.12%；2017年1－6月超說明書用藥處方231張，占門診總處方數的0.30%。從以上數據表明，該院執行《藥品超說明書用藥管理規定》可以有效規范臨床醫師的用藥行為，減少超說明書用藥現象，具有一定可行性。

3 討論

3.1 《藥品超說明書用藥管理規定》的制定存在必要性和可行性

全球各國對超說明書用藥的合法性看法不一：美國、德國等國家已明文列法認可超說明書用藥，而印度則禁止超說明書用藥[3]。現如今，臨床醫學在不斷發展，藥物應用日新月異，在我國由于藥品說明書的滯后性，超說明書用藥的應用不可避免。但是，我國并沒有任何法律文書對超說明書用藥的合法性進行明確定義，超說明書用藥的應用雖然有循證醫學支持，也比常規治療更容易增加醫務人員的醫療風險。從本文所做的問卷調查可以看出，面對救治患者的必須性，以及滯后的藥品說明書，合理有效的《藥品超說明書用藥管理規定》可以提高醫務人員和患者對超說明書用藥的認知和可接受度，為醫務人員超說明書用藥提供明確合理的用藥流程，并為患者超說明書用藥的安全性合理性提供保障。簽署知情同意書的過程，使超說明書用藥的選擇權不光給予了醫師，也讓患者有更大的知情權；簽署知情同意書后，用藥風險也由醫護藥人員與患者共同承擔。因此，《藥品超說明書用藥管理規定》的制定存在必要性和可行性。

3.2 《藥品超說明書用藥管理規定》的應用必須保證嚴格的管理監督

藥品說明書是經過一系列的嚴格的臨床試驗驗證安全性和有效性的產物，超說明書用藥則越過了這一系列的安全用藥保障，在循證醫學的支持下為治療患者的疾病而產生。一旦出現藥品不良事件，很難定義這是藥品不良反應，還是由于超說明書用藥引起的用藥安全問題。因此在超說明書用藥的論證分級前及超說明書用藥的使用后，醫療機構都應當認真收集該藥品使用的藥品安全數據，鑒別超說明書用藥的安全性。

3.3 《藥品超說明書用藥管理規定》可以有效規范超說明用藥

超說明書用藥不可避免[7]，制定《藥品超說明書用藥管理規定》可以為超說明書的應用提供參考，有效規范超說明書用藥的醫療行為，減少和避免不適當的超說明書用藥行為，提高超說明書用藥的安全性和合理性，減少和避免因超說明書用藥引起的法律糾紛。

4 結論

制定使用《藥品超說明書用藥管理規定》可以提高醫藥工作者和患者對超說明書用藥的認知度，降低超說明書用藥的使用，有效監督和管理該院超說明書用藥，保證患者用藥安全性和有效性，對規范臨床超說明書用藥具有重要意義。后期，我們將重點收集該院超說明書用藥的療效，并分析超說明書用藥的安全性數據，評價《藥品超說明書用藥管理規定》為臨床超說明書用藥的指導性意義，以期為臨床用藥提供參考信息，為政府相關部門立法提供參考依據。

參考文獻

[1] American Society of Hospital Pharmacists. ASHP statement on the use of medications for unlabeled uses[J].Am J Hosp Pharm 1992,49(8):2006-2008.

[2] 張波,李大魁,楊曉.藥品說明書之外的用法的若干問題及對策[J].中華風濕病學雜志,2004,8(8):451-453.

[3] 張伶俐,李幼平,曾力楠,等.15國超說明書用藥政策的循證評價[J].中國循證醫學雜志,2012,12(4):426-435.

[4] 中國醫藥教育協會感染疾病專業委員會,中華結核和呼吸雜志編輯委員會,中國藥學會藥物臨床評價研究專業委員會.抗菌藥物超說明書用法專家共識[J].中華結核和呼吸雜志,2015,38(6):410-444.

[5] 中華醫學會兒科學分會臨床藥理學組,《中華兒科雜志》編輯委員會.中國兒科超說明書用藥專家共識[J].中華兒科雜志,2016,54(2):101-103.

[6] 何嵐,鄧國泉,彭孑婧,等.某院“超說明書用藥”的規范化應用探索[J].中國執業藥師,2015,12(8):42-45.

[7] Fairman KA, Curtiss FR. Regulatory actions on the offlabel use of prescription drugs: ongoing controversy and contradiction in 2009 and 2010[J].J Manag Care Pharm,2010,16(8):629-639.