左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮腺肌病相關重度痛經效果評價

李秋粉

（焦作市婦幼保健院婦產科，河南 焦作 454000）

子宮腺肌病典型表現是痛經進行性加重，嚴重影響患者生活質量[1]。根治性治療是行子宮切除術，但存在手術風險，影響卵巢功能[2]，且失去子宮對女性的身心傷害無法評估，遭到患者的普遍拒絕。因此目前臨床治療的主要方法是藥物假孕或假絕經，可緩解痛經，但不良反應大，患者依從性差。左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS）是治療子宮腺肌病的一種局部治療方法，放置后藥物穩定、緩慢釋放可使異位的內膜病灶萎縮，達到治療目的[3]。本研究對LNG-IUS治療子宮腺肌病相關重度痛經的效果進行探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年1－12月收治的32例子宮腺肌病繼發重度痛經患者，均經陰道彩超檢查，并結合臨床癥狀、體征確診為子宮腺肌病。患者平均年齡（38.7±11.6）歲，平均痛經病程（8.4±2.3）年，孕次2～9次，均為已婚、已育、未絕經女性，其中合并輕度貧血5例，中度14例，27例曾接受過米非司酮、達那唑、孕三烯酮等藥物治療，均因不良反應停藥6個月以上，目前均無生育要求。排除生殖系統感染性疾病者、宮頸發育異常或伴宮頸惡性病變者、不明原因的異常子宮出血者、合并孕激素依賴性腫瘤及對本研究藥物有過敏史者。

1.2 方法

放置前先行婦科檢查，排除放置禁忌證，交代置入后可能出現的不良反應，經患者知情并簽署知情同意書，于月經干凈后3～7 d，由專業人員根據上環指南，在無菌狀態下放置LNG-IUS（拜耳公司），放置后確認位置正常，于距宮頸口2 cm處將尾絲剪短。囑患者定期復診。

1.3 觀察指標

①就診時發放痛經嚴重程度、月經量、不良反應記錄表，囑患者放置前、放置后每月記錄。其中痛經嚴重程度采用視覺模擬評分法（VAS）[4]，無疼痛（0分）；輕度（1分）：輕度疼痛，不影響正常生活，不使用鎮痛藥；中度（2分）：疼痛可忍受，不影響正常生活，但要求使用鎮痛藥；重度（3分）：疼痛難以忍受，無法正常生活睡眠，必須使用鎮痛藥。月經量采用月經失血圖（PBAC）[5]評估，將衛生巾血染面積量化，評估經血量，評分越高，經量越大；②超聲測量子宮體積，檢測血清CA125。

1.4 統計學方法

應用SPSS 13.0軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 放置前后相關指標比較

32例患者順利放置LNG-IUS，術中、術后無1例發生感染等并發癥，1例放置1月后脫落，1例失訪，其余30例均門診隨訪6個月，遵醫囑記錄痛經嚴重程度、經量和不良反應。放置3個月、6個月痛經VAS評分、經量PBAC評分均低于放置前，子宮體積較放置前明顯縮小，血清CA125水平明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 放置前后痛經嚴重程度、月經量等療效相關指標比較

2.2 不良反應

13例患者發生陰道點滴出血，發生率為40.63%。出血天數為11～16 d。發生乳房脹痛3例，痤瘡1例，總不良反應發生率為53.13%。

3 討論

子宮腺肌病的病理特點是子宮內膜彌漫性向子宮肌層侵入，并伴隨肌層呈彌漫性增生，可導致經量增多、繼發進行性痛經加重、性交疼痛、膀胱癥狀及不孕等[6]。因臨床一直無理想的保守治療方法，子宮腺肌病患者得不到有效的治療，特別是重度痛經患者生活質量明顯降低，因此尋求患者易接受的有效治療方法十分重要。

LNG-IUS是拜耳公司生產的一種T型宮內避孕系統，內含52 mg左炔諾孕酮，T狀體縱臂一端為一小環，另一端為兩個長32 mm的水平橫臂，縱臂長19 mm，外罩不透明膜，外有白色筒狀藥物核心；橫臂柔軟有彈性，呈小V設計，可配合動態子宮。置入后藥物以20 μg/24 h的濃度穩定緩慢釋放，推薦使用期限5年。劉蕓等[7]對36例子宮腺肌病患者采用宮內放置LNG-IUS治療，放置后患者痛經癥狀逐漸減輕，經量減少，療效顯著。但國內尚無LNG-IUS在子宮腺肌病相關重度痛經中應用的研究。本研究結果顯示，放置3個月痛經VAS評分、經量PBAC評分均低于放置前，子宮體積較放置前明顯縮小，差異均有統計學意義，放置6個月后，上述指標進一步降低，說明LNG-IUS治療子宮腺肌病相關重度痛經近期效果好，與劉蕓等研究基本一致。

LNG-IUS的治療原理是通過宮內緩釋系統，持續釋放左旋炔諾孕酮，直接進入靶器官，經子宮內膜基底毛細血管網吸收，抑制內膜雌激素受體的合成，從而拮抗子宮內膜增生。其減少經量，消除或減輕疼痛的機制可能為以下幾方面：首先左旋炔諾孕酮直接作用于異位內膜病灶，可抑制內膜雌激素受體的合成和內膜增殖，促進異位的內膜萎縮，從而減少月經量；其次左炔諾孕酮直接作用于異位病灶，可阻斷雌激素的作用，下調病灶中的間質細胞雌激素受體和腺體，使肥大的平滑肌纖維萎縮，子宮體積逐漸縮小，經量減少；左旋炔諾孕酮可增加子宮動脈阻力，減少子宮血流量使經量減少。隨著經期出血量明顯減少，出血的刺激大大減小，因此痛經癥狀明顯減輕甚至消除，達到了治療目的。CA125是一種高分子量的糖蛋白膜抗原，存在于體腔上皮化生組織細胞膜表面，研究表明，異位的子宮內膜分泌CA125的能力是正常子宮內膜的2～4倍[8]，因此子宮腺肌病患者血清CA125水平顯著升高。本組30例患者宮內放置LNG-IUS后，檢測血清CA125顯示，放置后3個月、6個月血清CA125水平持續下降，從分子水平證明了LNG-IUS治療可縮小或消除病灶。

放置LNG-IUS最主要的不良反應是陰道點滴出血，一般出現在放置3～6個月內。點滴出血發生的原因可能有以下幾方面：一是LNG-IUS置入后對宮腔形成機械性壓迫，導致子宮內膜血管內皮損傷所致；二是LNG-IUS置入后抑制了雌激素受體合成，減弱了子宮內膜局部的凝血功能也可發生點滴出血；三是藥物對子宮內膜具有抑制作用，造成使子宮壁充血、血管脆性增加發生出血。本研究13例患者發生陰道點滴出血，發生率為40.63%。出血天數為11～16 d，來門診后經充分解釋患者均表示接受。隨著放置時間的延長，6個月隨訪時，患者陰道點滴出血癥狀均消失。另外還有4例患者發生乳房脹痛和痤瘡，癥狀均較輕，未影響治療。說明雖有一定的不良反應，但LNG-IUS為局部給藥，僅有約10%進入血循環，血液中濃度較低，因此即便出現不良反應，癥狀也較輕，患者耐受性和依從性好，是替代手術治療的可行方案。

參考文獻

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[2] 李金萍,趙宏玲,羅新來.左炔諾孕酮宮內節育系統治療子宮腺肌病的臨床療效[J].中國臨床藥理學雜志,2014,30(6):503-504,527.

[3] 袁虹.左炔諾孕酮宮內緩釋系統聯合屈螺酮炔雌醇治療子宮腺肌病的療效觀察[J].實用婦產科雜志,2014,30(2):124-127.

[4] 李曉紅,杜蓉,丁巖.左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮內膜異位癥及子宮腺肌病的5年臨床觀察[J].實用醫學雜志,2014,30(12):1938-1940.

[5] 李雷,冷金花,史精華,等.LNG-IUS治療子宮腺肌病相關經量過多的前瞻性研究[J].中華婦產科雜志,2016,51(6):424-430.

[6] 霍智鋒,陳春林,劉萍,等.子宮動脈栓塞術治療子宮腺肌病痛經療效的相關影響因素及療效預測模型的構建與驗證[J].中華婦產科雜志,2016,51(9):650-656.

[7] 劉蕓,成九梅,夏雪,等.左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮腺肌病的療效[J].中國婦幼保健,2010,25(7):891-893.

[8] 烏音嘎,鄭健.膜聯蛋白A2在子宮腺肌病中的表達及其與痛經的關系[J].實用醫學雜志,2016,32(22):3702-3705.