中重度宮腔粘連患者宮腔鏡術后二次探查的臨床價值

毛艷芬 王聯歡 劉淑華

宮腔粘連是由于各種原因（包括手術、刮宮、感染等）引起子宮內膜損傷和感染所致的子宮頸管、子宮內膜和子宮肌層粘連[1]。宮腔粘連治療的目的是恢復宮腔的正常大小和形態，促進內膜修復、防止粘連復發，恢復正常的生殖功能。宮腔鏡下行宮腔粘連分解術（transcervical resection of adhesions，TCRA）是恢復宮腔形態的有效方法。然而術后仍有較高的復發率（3.1%～23.5%），特別是重度宮腔粘連者，復發率為20%～62.5%[2]。本文回顧性分析宮腔鏡二次探查對中重度宮腔粘連患者月經情況、子宮內膜厚度及妊娠結局的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇杭州市中醫院2015年1月至2017年1月宮腔鏡下確診為中重度宮腔粘連，并行TCRA成功重建宮腔形態的患者60例。按照1988年美國生殖協會（AFS）提出根據月經情況及宮腔鏡和輸卵管造影（HSG）檢查結果綜合評分的分類方法[3]分為輕、中、重度。粘連按范圍＜1/3、1/3～2/3、＞2/3，分別記 1、2、4 分；按類型膜狀、膜狀＋致密、致密分別記1、2、4分；月經按正常、減少、閉經分別記0、2、4分；總分1～4分為輕度，5～8分為中度，9～12分為重度。根據術后是否行宮腔鏡二次探查分為治療組和對照組各30例。兩組患者年齡、AFS評分、妊娠次數、宮腔操作次數比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。既往宮腔操作史為宮腔粘連的主要病因，其中以難免流產、稽留流產、不全流產為主，占 55.0%（33/60）。排除標準：（1）不明原因陰道不規則出血；（2）子宮肌瘤直徑≥3cm；（3）有血液系統疾病者；（4）子宮內膜異位癥或子宮腺肌病；（5）子宮內膜結核或內分泌因素導致的閉經；（6）生殖道急性炎癥期患者；（7）嚴重心肺疾病者；（8）其他原因導致不孕者，如免疫性、內分泌因素、輸卵管因素導致的不孕。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 宮腔鏡手術治療 排除手術禁忌證后，于子宮內膜增殖期（月經干凈后3～7d，閉經者不限制）在喉罩麻醉下行TCRA，術中采用宮腔內操作系統（法國攝普樂公司），配備宮腔鏡微型剪刀、電視腹腔鏡及攝像系統（日本奧林巴斯公司）、持續灌流膨宮泵和電工作站。0.9%氯化鈉注射液持續膨宮，膨宮壓力不超過150mmHg。宮腔鏡下探查，行AFS評分，手術中予宮腔鏡微型剪刀銳性分離粘連帶，盡可能恢復宮腔的正常解剖結構，術后放置適合宮腔大小宮形環1枚，放置醫用幾丁糖（上海其勝生物制劑有限公司）10ml。

1.2.2 術后處理 術后第2天開始予以戊酸雌二醇片（拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20080036，規格：1mg×21 片）口服，2mg/次，2次/d，共 21d，后 7d 加服地屈孕酮片（荷蘭Abbott Biologicals B.V，批準文號：H20130110，規格：10mg×20 片），10mg/次，2 次/d。停藥轉經后第5天開始第2個周期，同法完成第3個周期。治療組于第3個周期服藥轉經后月經干凈第3～7天再次行宮腔鏡探查加取環術，手術方法同第1次手術，如發現復粘，同法用宮腔鏡微型剪刀分離粘連。對照組于第3個周期服藥轉經后月經干凈第3～7天行取環術。

1.3 觀察指標 （1）術前、術后3個月月經量比較：采用月經失血圖法[4]，兩組患者的每一張衛生巾使用完畢后，由患者拍照保存，同時對月經血量按月經失血圖法評分、填表。將照片匯總后發送給醫生，由醫生重新分類、評分、填表。根據月經失血圖每張衛生巾的血染程度分為，輕度：血染面積≤整個衛生巾面積的1/3，中度：血染面積占整個衛生巾面積的1/3～3/5，重度：血染面積基本為整個衛生巾，評分分別為1、5、20分；遺失的血塊大小，＜1元硬幣為小血塊，計1分；≥1元硬幣為大血塊，計5分。將每張衛生巾的評分、數量及天數填于衛生巾記數及評分表中。為保證準確性，囑患者盡量用衛生巾收集經血，經期結束及時發送照片。月經量總評分＝所用衛生巾血染程度分值×對應張數（所用衛生巾輕度血染分值×對應張數＋中度血染分值×對應張數＋重度血染分值×對應張數）＋對應血塊分值×血塊數；（2）手術前后黃體期子宮內膜厚度比較：兩組患者均在術前、術后3個月于黃體期行B超檢查測量子宮內膜厚度；（3）妊娠結局：兩組患者術后妊娠情況，隨訪時間3個月～1年；（4）治療組宮腔粘連復粘率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間和組內比較均采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料組間比較采用秩和檢驗和χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后月經量比較 兩組患者術前月經量比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月治療組患者月經量較對照組明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組手術前后月經量均有改善明顯，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后月經量比較（分）

2.2 兩組患者手術前后黃體期子宮內膜厚度比較 兩組患者術前黃體期子宮內膜厚度比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月治療組較對照組明顯增厚，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后3個月黃體期子宮內膜均較術前增厚，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者手術前后黃體期子宮內膜厚度比較（mm）

2.3 兩組患者妊娠結局比較 治療組妊娠率為40.0%，對照組妊娠率為20.0%。兩組患者妊娠總數、自然妊娠、體外受精-胚胎移植（IVF-ET）、早孕、早產及足月產比例比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者妊娠結局比較[例（%）]

2.4 治療組宮腔粘連復粘率 治療組患者術前中度粘連19例，重度粘連11例。二次宮腔鏡探查時中度粘連者復粘3例，均為輕度粘連，中度粘連者復粘率為15.8%；重度粘連者復粘5例，其中仍為重度粘連1例，中度粘連1例，輕度粘連3例，重度粘連者復粘率為45.5%。

3 討論

宮腔粘連的發生與既往宮腔操作密切相關，本研究顯示不良妊娠宮腔操作是導致宮腔粘連的重要原因。妊娠子宮在高雌激素的影響下變軟，子宮內膜基底層更容易在宮腔操作時損傷[5]。而且難免流產、稽留流產、不全流產增加了宮腔感染機會，加重子宮內膜的損傷。邁杜古里大學教學醫院長達10年的一項回顧性研究發現宮腔粘連最常見的危險因素與妊娠密切相關，高達61.5%[6]。

宮腔粘連最佳的治療方法為TCRA，在宮腔鏡下可以直觀地顯示宮腔粘連的部分及程度，從而分離各類粘連。TCRA同樣也會造成子宮內膜損傷，導致纖維細胞增生，膠原組織沉積，同時損傷刺激會促進炎性因子釋放，促進肉芽組織的形成，它們是造成術后宮腔粘連復發的常見原因[7]。本研究中度粘連者復發率為15.8%，重度粘連者復發率為45.5%，與既往研究結果一致[2，8]。

宮腔粘連首次宮腔鏡術后復發率高，術后如何防止新的粘連形成并促進子宮內膜的修復是預防術后宮腔粘連的重要步驟。目前術后防止粘連復發的方法主要包括放置球囊、節育器、防粘連膜，宮腔內注射抗粘連劑，聯合大劑量的雌激素、小劑量阿司匹林等藥物治療[7-10]。為減少術后復發，本研究采用TCRA術后聯合宮腔放置宮形環，注入醫用幾丁糖及運用雌孕激素序貫治療，結果表明中度粘連者復粘率較低，但是重度粘連者治療效果較差。中重度宮腔粘連患者采用以上防粘連方法術后仍有較高的復粘率，因此需進行術后二次宮腔鏡探查術，本研究結果顯示術后二次宮腔鏡探查可以了解宮腔恢復情況，發現粘連及早分離，彌補第一次手術的不足，并在宮腔鏡直視下取環可以看清宮形環情況，若發生嵌頓、斷裂，宮腔鏡直視下取環成功率較盲目取環成功率高，可減少內膜損傷。美國婦科手術學會（AAGL）推薦，術后2～3個月進行宮腔形態的再次評估較為合適[11]，也有術后5d或術后每月行宮腔鏡復查，連續進行3個月宮腔鏡探查的報道[12-13]。本研究經過3個周期的雌孕激素序貫治療后進行宮腔鏡二次探查，可減少宮腔操作次數，減少感染機會，從而減少內膜損傷，對于重度粘連第一次手術不能徹底分解粘連，子宮形態恢復不理想者，經過3個周期的雌孕激素序貫治療后更易分解粘連，使宮腔盡可能恢復至正常形態，較未二次探查組月經情況、黃體期子宮內膜厚度方面改善顯著，取得了較好的治療效果，患者可接受度高，依從性良好。兩組妊娠率比較差異無統計學意義，可能與大部分患者隨訪時間較短有關。

綜上所述，宮腔粘連TCRA術后進行宮腔鏡二次探查可顯著改善中重度宮腔粘連患者的月經情況，使子宮內膜厚度增加，提高妊娠率，因此宮腔粘連TCRA術后進行宮腔鏡二次探查是值得臨床推薦的。

[1]關錚.現代宮腔鏡診斷治療學[M].北京:人民軍醫出版社,2001:211-218．

[2]李敏,王藹明.宮腔粘連的研究進展[J].中國婦幼保健,2011,26(8):1267-1270.doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.070.

[3]Yu D,Wong YM,Cheong Y,et al.Asherman syndrome-one centurylater[J].FertilSteril,2008,89(4):760.doi:10.1016/j.fertnstert.2008.02.096.

[4]馮力民,夏恩蘭,黃曉武,等.應用月經失血圖評估月經血量[J].中華婦產科雜志,2001,36(1):51.doi:10.3760/j.issn:0529-567X.2001.01.019.

[5]茹曉莉,段華,王永軍,等.宮腔粘連發生和預后的相關因素研究[J].中國婦幼保健,2014,29(24):3897-3900.doi:10.13241/j.cnki.pmb.2014.29.029.

[6]TakaiIU,Kwayabura AS,Ugwa EA,et al.A 10-year review of the clinical presentation and treatment outcome of asherman's syndrome at a center with limited resources[J].Ann Med Health SciRes,2015,5(6):442-446.doi:10.4103/2141-9248.177984.

[7]徐芳,沈曉露,鄭園園,等.Ⅱ度以上宮腔粘連分離術采用不同物理屏障抗粘連療效分析[J].浙江醫學,2013,35(12):1171-1173.

[8]劉玉環,趙玉婷,蔣東橋,等.大劑量雌激素對中重度宮腔粘連預后的影響[J].山東醫藥,2012,52(12):14-16.doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2012.12.007.

[9]何金華,席予凡.不同方法在重度宮腔粘連治療中的療效觀察[J].中國婦幼健康研究,2016,27(9):1151-1152.doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.042.

[10]池余剛,雷麗,劉祿斌,等.小劑量阿司匹林對于重度宮腔粘連電切術后子宮內膜的影響[J].重慶醫學,2015,44(28):3944-3945.doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.28.016.

[11]AAGL Elevating Gynecologic Surgery.AAGL practice report:practice guidelines on intrauterine adhesions developed in collaboration with the European Society of Gynaecological Endoscopy(ESGE)[J].Gynecol Surg,2017,14(6):1-11.doi 10.1186/s10397-017-1007-3.

[12]顧娟,王一波,曹義娟.重度宮腔粘連分離術后5天二次宮腔鏡探查預防宮腔粘連的臨床療效[J].生殖醫學雜志,2016,25(1):70-72.doi:10.3969/j.issn.1004-3845.2016.1.014.

[13]夏天,朱紅娣,左欣.再次宮腔鏡復查對宮腔粘連分離的效果觀察[J].中國婦幼健康研究,2017,28(1):87-89.doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2017.01.030.