老年男性室外運動與骨代謝標志物和骨密度的關系

錢素鳳 吳惠英 邊平達 陳錦平

骨質疏松癥是一種以骨量低下、骨微結構破壞，導致骨脆性增加、易發生骨折為特征的全身性骨病，是一種嚴重影響老年人身體健康和生活質量的常見疾病[1-2]。隨著我國人口老齡化加重，老年男性骨質疏松癥患者越來越多[3]。室外運動是目前老年骨質疏松防治的基礎措施之一[1]，但是堅持室外運動老年男性的骨代謝標志物（bone metabolic markers，BMMs）變化情況如何，其骨密度（bone mineral density，BMD）是否較高，目前還缺少這方面的調查研究。為此，筆者調查了512例老年男性堅持室外運動的情況，并測量其BMMs和BMD，然后進行相應的分析，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年1月至2016年12月來本院體檢的512例老年男性，年齡70～95（84±4）歲；BMI（24±

3）kg/m2；吸煙24例，喝酒58例；合并高血壓377例、冠心病66例、2型糖尿病119例、慢性阻塞性肺疾病（COPD）98例、慢性胃炎114例。納入標準：（1）老年（≥70歲）男性；（2）能同時接受問卷調查、BMMs和BMD檢測的患者。排除標準：（1）患有嚴重認知功能障礙、嚴重心肝腎疾病、甲狀旁腺功能亢進和惡性腫瘤晚期等疾病的患者；（2）正在接受雙膦酸鹽類、降鈣素類等抗骨質疏松藥物治療的患者[4]。

1.2 方法 記錄每例老年男性的年齡和伴隨疾病（包括高血壓、冠心病、2型糖尿病、COPD和慢性胃炎等，上述疾病的診斷均按相應指南制定的標準）。每例老年男性都接受問卷調查、BMMs和BMD檢測。

1.2.1 問卷調查 在查閱相關文獻資料的基礎上，設計開放式調查表，并經預調查后修訂完善。調查由專人負責，調查者只提出問題，不提供備選答案，由被調查者根據自身實際情況自由回答。調查表包括以下內容：在最近12個月中，您平均每周參加室外運動幾天，每天運動多長時間？堅持室外運動的標準為：平均1周內運動≥4d，且每天累計運動時間超過30min。對不能堅持室外運動的老年男性，詢問其主要原因。

1.2.2 BMMs檢測 所有老年男性均于清晨（6:00～7:00）抽取空腹肘靜脈血10ml，血液樣品在抽血后2h內離心，取血清置于-70℃冰箱，成批待檢。采用日本Roche Cobas e 601免疫發光分析儀，采用電化學發光法分別測定Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（CTX）、總Ⅰ型膠原氨基端前肽（P1NP）、25-羥基維生素 D［25（OH）D］和甲狀旁腺激素（PTH）。

1.2.3 BMD測定 BMD測定選擇美國GE公司生產的Lunar Prodigy雙能X線骨密度儀（DXA），該儀器的精密度為0.08%，每天測量前均用腰椎模型進行儀器精密度質控測試，股骨頸、股骨總髖部和腰椎1～4的精密度分別為1.5%、1.4%和1.1%。BMD測量由專人負責，測量前先記錄每例老年男性的年齡、身高和體重；測量時老人仰臥在掃描臺正中，腳固定在特制腳架上以確保下肢處于內旋位，使用標準掃描模式。測量并記錄股骨頸BMD、股骨總髖部BMD和腰椎1～4BMD。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件。計數資料用率表示；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年男性室外運動與BMMs和BMD的關系 512例老年男性中，堅持室外運動435例（堅持組），未堅持77例（未堅持組）。兩組患者在平均年齡、BMI、吸煙和喝酒例數、伴隨疾病（包括高血壓、冠心病、2型糖尿病、COPD、慢性胃炎）方面比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。與未堅持組相比，堅持組老年男性的血清CTX和P1NP水平均較低，血清25（OH）D、股骨頸BMD和股骨總髖部BMD水平均較高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而兩組血清PTH水平和腰椎1～4BMD水平比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 77例老年男性未堅持室外運動的原因 77例未堅持室外運動的老年男性中，最常見的是因腰腿痛、視力不好等原因而難以外出行走，其次是不喜歡運動，第3是喜歡在家上網、看報紙。77例老年男性未堅持室外運動的具體原因見表2。

表1 老年男性室外運動與BMMs和BMD之間的關系

表2 77例老年男性未堅持室外運動的原因

3 討論

骨骼是一種代謝相對比較活躍的組織，一般來說，大約5～10年骨組織完全更新一次。在骨骼合成和分解過程中會產生許多代謝產物，分布于骨骼、血液、尿液或其他體液中，這些可被檢測的骨代謝產物就是BMMs[5]。BMMs包括骨轉換標志物和骨代謝調控激素，其中前者包括CTX、P1NP和骨鈣素等，而后者包括維生素D及其代謝產物、PTH和成纖維生長因子23等[6]。臨床上可以通過檢測血液或尿液中的BMMs，間接推斷骨骼的代謝狀態，從而判斷骨丟失速率，了解骨質疏松病情進展、指導治療方法的選擇和調整[1]。

CTX（一種骨吸收標志物）和P1NP（一種骨形成標志物）是目前臨床上常用的2種骨轉換標志物，且均與Ⅰ型膠原的代謝有關。成骨細胞合成總Ⅰ型前膠原后，在內切酶的作用下，分解成Ⅰ型原膠原、P1NP和總Ⅰ型膠原羧基端前肽（P1CP），Ⅰ型原膠原在異構修飾后轉變為Ⅰ型膠原，后者在破骨細胞內裂解為CTX和Ⅰ型膠原氨基端肽（NTX）等片段[7]。近年來的一些相關研究表明CTX和P1NP之間呈中度正相關，且均與BMD呈負相關[2，8]。本研究顯示，堅持室外運動的老年男性血清CTX和P1NP水平均較低，提示堅持室外運動可能有助于降低老年男性的骨轉換水平。

近年來，維生素D缺乏作為一個新的慢性病危險因素，越來越受到人們的關注[9]。當體內維生素D缺乏時，不僅可使其BMD下降、骨折發生率明顯增加[9]，而且容易誘發微生物感染、肺部疾病、慢性腎臟病、代謝性疾病、心腦血管疾病、自身免疫性疾病、認知功能障礙和癌癥等疾病，使老年人死亡率迅速增加[10-11]。而約90%的人體內源性維生素D是在陽光紫外線（波長290～315nm）的作用下，由皮膚中7-脫氫膽固醇經非酶光解反應轉化而來的。本研究顯示，堅持室外運動老年男性的血清25（OH）D水平較高，這與其室外運動時接受較多紫外線照射有關。盡管多數研究認為，血清PTH水平與血清25（OH）D水平呈負相關[11]，但本研究表明堅持和未堅持室外運動老年男性血清PTH水平比較差異無統計學意義，這可能是由于血清PTH水平變化不僅受到血清25（OH）D水平的影響，而且還受到骨轉換水平、血鈣、血磷和血肌酐水平等多種因素的共同影響[12]。

盡管BMD測定方法有多種，如定量計算機斷層照相術（QCT）、定量超聲測定法（QUS）和X線攝片法等，但是用DXA測定的BMD值是目前國際學術界公認的骨質疏松癥診斷的金標準[1]。DXA主要測量中軸骨骼部位（脊柱和髖部）以及全身BMD，其中用DXA測量的髖部BMD仍是預測未來髖部骨折風險的最好指標[1]。本研究顯示，堅持室外運動老年男性的股骨頸和股骨總髖部BMD較高，提示堅持室外運動有助于延緩老年男性髖部骨質的丟失。而堅持和未堅持室外運動老年男性腰椎1～4BMD之所以沒有明顯差距，這可能是因為老年男性常罹患腰椎間盤突出、腰椎關節突骨性關節炎、椎體骨贅形成和終板硬化、退行性脊柱側凸、腰椎“隱性”壓縮性骨折等疾病，而這些疾病都可通過減少DXA投影面積或增加骨礦含量，而導致腰椎BMD的“虛假”增高[13]。

老年男性堅持室外運動有助于降低其骨轉換標志物，延緩老年男性髖部骨質丟失的機制，可能與以下幾點有關：（1）機體在運動過程中對地面的反作用力，不同肌肉、肌腱間相互牽拉產生的拉力、切力以及擠壓，均能對骨骼產生一定的刺激，這些機械應力提高了骨的強度及其生物學特性；（2）運動能調節機體內分泌系統，包括雌二醇、PTH和糖皮質激素等，從而起到預防和治療骨質疏松的作用；（3）適宜的體育運動還能上調Wnt、BMP、OPG/RANK/RANKL等信號通路中關鍵因子的表達，有利于延緩骨的丟失[14]；（4）堅持室外運動，能提高老年男性血清25（OH）D水平，有助于促進鈣的吸收。

盡管堅持室外運動可能有助于延緩老年男性髖部骨質的丟失，但是這一有效的干預措施并未引起老年男性的重視。如在本調查中，就有77例老年男性沒有堅持室外運動。因此，醫務人員要及時向老年男性宣傳堅持運動的重要性，并對老年男性的運動進行必要的指導[15]。一般來說，老年男性不宜選擇跑步、騎自行車等比較激烈的運動，而應選擇散步、打太極拳等緩和的鍛煉方式。有腰腿痛或視力不佳的老年男性，可適當縮短每次運動的時間，必要時要有人陪同；而那些不喜歡室外運動的老年男性，一定要盡早調整生活方式，逐漸養成堅持室外運動的習慣。

綜上所述，老年男性堅持室外運動可能有助于降低其骨轉換水平，提高血清25（OH）D水平，延緩髖部骨質丟失。需要說明的是，本文只是一個橫斷面的回顧性研究，而非前瞻性的隨機對照試驗，因此在研究過程中不可避免地存在一定的偏倚和干擾，比如在未堅持運動的77例老年男性中，可能存在因嚴重骨質疏松所致的腰部疼痛而減少室外活動的患者，因此，室外活動對老年男性血清BMMs和BMD的影響，還有待臨床進一步驗證。

[1]中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.原發性骨質疏松癥診治指南(2011年)[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志,2011,4(1):2-15.doi:10.3969/j.issn.1674-2591.2011.01.002.

[2]Bian P,LiX,Ying Q,et al.Factors associated with low femoralneck bone mineraldensity in very elderly Chinese males[J].Arch GerontolGeriatr,2015,61(3):484-488.doi:10.1016/j.archger.2015.08.010.

[3]應奇峰,邊平達,李秀央,等.高齡老年男性腰椎骨密度獨立相關因素的研究[J].浙江醫學,2015,37(1):49-51.

[4]邊平達,壽張軒,陳錦平.從藥物假期談雙膦酸鹽在老年骨質疏松癥患者中的合理應用[J].中國骨質疏松雜志,2016,22(12):1632-1636.doi:10.3969/j.issn.1006-7108.2016.12.027.

[5]夏清,邊平達,應奇峰,等.高齡男性血清N端骨鈣素的獨立相關因素的探討[J].浙江醫學,2017,39(11):480-481.doi:10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2016-275.

[6]中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.骨轉換標志物臨床應用指南[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志,2015,8(4):283-290.

[7]Shou Z,Jin X,Bian P,et al.Reference intervals of β-C-terminal telopeptide of typeⅠcollagen,procollagen typeⅠNterminal propeptide and osteocalcin for very elderly Chinese men[J].Geriatr GerontolInt,2017,17(5):773-778.doi:10.1111/ggi.12785.

[8]邊平達,應奇峰,李秀央,等.80歲以上高齡老人骨密度與骨轉換標志物的相關性研究[J].中華內分泌代謝雜志,2014,30(3):206-209.doi:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2014.03.007.

[9]Kim H,Lee SH,Kim J,et al.The association ofvitamin D with femoralneckstrength:an additionalevidence ofvitamin Don bone health[J].Clin EndocrinolMetab,2015,100(8):3118-3125.doi:10.1210/jc.2014-4320.

[10]Kojima G,Bell C,Abbott RD,et al.Low dietary vitamin D predicts 34-year incident stroke:the Honolulu Heart Program[J].Stroke,2012,43(8):2163-2167.doi:10.1161/STROKEAHA.112.651752.

[11]袁輝輝,樓慧玲.維生素D的臨床研究進展[J].中國骨質疏松雜志,2013,19(6):641-644.doi:10.3969/j.issn.1006-7108.2013.06.026.

[12]邊平達,應奇峰,李秀央,等.影響高齡男性血清甲狀旁腺素的獨立相關因素[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志,2014,7(4):340-343.doi:10.3969/j.issn.1674-2591.2014.04.008.

[13]邊平達,應奇峰,錢素鳳,等.270例高齡老人股骨近端和腰椎正位骨密度對比分析[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志,2013,6(3):255-256.doi:10.3969/j.issn.1674-2591.2013.03.012.

[14]鄒軍,章嵐,任弘,等.運動防治骨質疏松專家共識[J].中國骨質疏松雜志,2015,21(11):1291-1301.doi:10.3969/j.issn.1006-7108.2015.11.001.

[15]錢素鳳,邊平達,吳芬,等.老年女性生活方式與其骨密度關系的調查分析[J].浙江醫學,2016,38(8):1299-1301.