前內側小鋼板輔助技術聯合外側鎖定鋼板治療老年肱骨近端粉碎性骨折22例

鄭煒 李陽 陳建文 鄒善琪

肱骨近端骨折是老年人的常見骨折之一，對于Neer分型三部分和四部分骨折目前主要采用肩關節(jié)置換、髓內釘固定或單獨外側鎖定鋼板固定的方法，這些方法存在各自的優(yōu)缺點。Gupta等[1]通過薈萃分析得出切開復位內固定治療移位肱骨近端骨折的療效優(yōu)于人工關節(jié)置換等方法。吳曉明等[2]認為與鎖定鋼板相比，髓內釘手術時采用了微創(chuàng)的間接復位方法，對骨折周圍的軟組織干擾和破壞小，且在力學上可獲得更堅強固定，但此研究對三部分和四部分骨折還不明確。孫琦等[3]認為目前肱骨近端骨折重建內側支撐已經被大部分醫(yī)生認可，但哪種內側支撐的方式最佳仍然存在爭議。肱骨近端內側結構的穩(wěn)定是該型骨折獲得良好預后的關鍵。另有一些學者使用外側鎖定鋼板聯合前內側重建鋼板或三分之一管形鋼板治療該型骨折。但是重建鋼板或三分之一管形鋼板存在明顯的問題如術中安放困難，對肱二頭肌腱的激惹明顯，部分磨損會引起肱二頭肌腱斷裂，嚴重影響療效。筆者認為前內側小鋼板輔助技術聯合外側鎖定鋼板可以有效獲得老年肱骨

近端骨折塊解剖復位，能較好達到內側結構的穩(wěn)定性。本研究回顧分析了22例使用該技術的老年肱骨近端粉碎性骨折患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2016年6月在本院住院手術的老年閉合性肱骨近端粉碎性骨折患者22例，男 7 例，女 15 例；年齡 62～81（69.2±16.2）歲。骨折分型情況：Neer分型三部分骨折13例，Neer分型四部分骨折9例；損傷原因：摔傷16例，車禍傷6例。納入標準：（1）患者年齡＞60歲；（2）骨折 Neer分型為三部分或四部分骨折。排除標準：（1）肱骨內側結構穩(wěn)定；（2）合并基礎疾病不能耐受手術者；（3）開放性骨折。

1.2 手術方法 術前常規(guī)攝肩關節(jié)片及三維CT重建。全身麻醉或頸叢麻醉，沙灘椅位。術區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，取前外側切口長約10cm，依次切開各層，從胸大肌與三角肌間隙分離進入，注意保護頭靜脈，顯露骨折端，見肱骨近端粉碎性骨折，移位明顯，清除骨折端軟組織及血凝塊后，成功將骨折端復位并維持，術中顯露肱二頭肌肌間溝，因解剖關系肱二頭肌肌間溝為肱骨近端骨皮質較厚，解剖標志明顯，可以指導復位。緊貼小結節(jié)內側放置指掌骨鎖定鋼板固定，遠近各2枚鎖定螺釘，長度1.4cm即可，近端鎖定螺釘需注意不能進入關節(jié)面，放置鋼板時必須肱骨頭無內翻。外側以肱骨近端鎖定鋼板作內固定（圖1a），骨折缺損處予以同種異體骨植入。術中在C型臂X線機透視下進行鋼板螺釘安放（圖1b和1c）。沖洗切口后，放置一負壓引流瓶，依次縫合切口，包扎。

圖1 術中鋼板安放位置示意圖（a：術中放置的肱骨近端鎖定鋼板；b：放置雙鋼板后的肱骨近端正位片；c：放置雙鋼板后的肱骨近端側位片）

1.3 隨訪指標 術后3d、1個月、2個月、3個月、半年、1年時復查X線片，評估骨折愈合情況。肩關節(jié)功能評分采用Neer評分，滿分100分，其中疼痛35分，功能使用情況30分，活動度25分，解剖復位10分。優(yōu)：＞90 分，良：80～89 分，中：70～79分，差：＜70 分。疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS）。

2 結果

本組患者平均手術時間130min，平均術中出血量300ml，平均住院日15d。無一例發(fā)生術中損傷肱骨內側血管。本組22例患者均獲得隨訪，有2例分別于術后4個月及術后6個月失訪，隨訪期間無一例死亡。隨訪時間4～27（15.0±6.7）個月。所有患者骨折均愈合，愈合時間 2～4.5（2.8±0.9）個月，無一例出現肱骨內翻畸形或內固定失敗。根據Neer評分，療效優(yōu)12例，良6例，中3例，差1例，優(yōu)良率81.8%。典型病例影像學資料見圖2。

圖2 患者，男，62歲。摔傷，三部分骨折，手術前后影像學資料（a、b：術前X線片；c：術前CT提示粉碎性肱骨近端復雜骨折；d：術后3d X線片；e：術后3個月X線片）

3 討論

本研究表明前內側小鋼板輔助技術操作方便，可以有效輔助外側鎖定鋼板獲得肱骨近端內側穩(wěn)定性，取得滿意的療效。雖然外側鎖定鋼板廣泛應用于肱骨近端骨折，但是對于老年肱骨近端粉碎性骨折效果欠佳。Sproul等[4]報道鎖定鋼板治療肱骨近端骨折具有一定的內固定失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率，其常見的并發(fā)癥有內翻畸形（16%）、肱骨頭壞死（10%）及螺釘穿出肱骨頭關節(jié)面（8%）等。分析認為肱骨近端內側壁的穩(wěn)定性是獲得良好預后的關鍵。曾浪清等[5]通過生物力學實驗，認為肱骨近端內側骨皮質支撐具有最佳的生物力學性能，穩(wěn)定性能最好。目前肱骨內側支撐方法很多，有通過自身骨移植來達到解剖復位，但這通常需要取患者自身髂骨植骨。Egol等[6]報道在鋼板內固定的同時，于近端填塞磷酸鹽骨水泥來增強內固定的穩(wěn)定性。Hettrich等[7]在鋼板內固定的同時采用6～8cm同種異體腓骨骨內植入于肱骨近端髓腔，使肱骨頭得到支撐，能有效預防術后肱骨頭塌陷、內固定失敗。Chowdary等[8]報道利用三分之一管型鋼板反置放于肌間溝處固定，使肌腱在管型鋼板凹槽內活動，療效滿意。但筆者認為老年患者骨質疏松明顯，管型鋼板固定仍會導致復位丟失，如螺釘松動則會切割肌腱，導致肱二頭肌肌腱損傷。筆者認為于肱二頭肌肌腱內側小結節(jié)處放置But－tress掌骨鎖定板，不受骨質疏松的影響，固定牢靠。并且肌間溝處皮質較厚，解剖標志明確，可指導復位。掌骨鎖定板放置在肱二頭肌肌腱內側，干擾小，不會引起肌腱損傷。對于2塊鋼板放置的順序，筆者認為前內側鋼板必須首先放置，將肱骨頭固定成一整體，再處理大結節(jié)，使手術相對簡單，大結節(jié)的處理非常重要，必須將肩袖縫合到位再固定外側鋼板。本研究中所有患者均獲得良好內側固定，無一例出現骨折端內翻或者內固定失敗。肱骨近端血供主要由旋肱前動脈及旋肱后動脈提供。前內側小鋼板技術可以有效避免損傷內側旋肱前動脈。Gerber等[9]的觀點認為旋肱前動脈是肱骨近端最重要的血供，旋肱后動脈次之。然而最近的大量文獻指出肱骨近端的大部分血供實際上是由旋肱后動脈提供的。Hettrich等[10]研究報道肱骨頭灌注的64%來自于旋肱后動脈，旋肱前動脈則提供余下的36%。Sandstrom等[11]通過灌注法發(fā)現旋肱后動脈較旋肱前動脈粗。陳雨等[12]解剖學研究得出大結節(jié)下緣54.5～57.9mm、肩峰鎖骨端下緣58.5～62.7mm以內為旋肱前動脈走行區(qū)域，大結節(jié)下緣49.3～52.7mm、肩峰鎖骨端下緣59.2～63.4mm為旋肱后動脈走行區(qū)域。這些數據通過骨性標志確定旋肱前動脈及旋肱后動脈的位置，大致估計手術操作的安全區(qū)域，也為治療肱骨近端骨折設計安全入路提供了簡便的方法，筆者認為大小結節(jié)下5cm是安全區(qū)域，鋼板長度不應超過5cm。本研究手術前內側使用的指掌骨鎖定板為直形5、6、7孔或T形5、6孔，最長為5cm，對旋肱前動脈干擾較小，盡最大可能保護血供。本研究納入患者中，無一例出現術中損傷旋肱前動脈。

肱骨近端骨折術后康復鍛煉也是手術成功的重要組成部分，筆者遵循北京積水潭醫(yī)院的功能鍛煉法：第1周被動前后運動；第2周被動前屈上舉；術后第1個月來院復查后開始進行被動外展，借助木棒頂住患側手掌將患肩外展，如患肩疼痛不明顯，則增加患肩外旋（即患肢緊貼身體，用木棒將患側手掌推出）。術后3個月如骨折初步愈合則進行上舉牽拉鍛煉。

綜上所述，前內側小鋼板輔助技術聯合外側鎖定鋼板可以在原有外側切口內有效獲得肱骨近端內側固定，避免損傷內側血管，達到較好的短期效果。但本研究納入病例數較少，隨訪時間較短，中遠期療效仍有待大樣本長時間的隨訪證實。

[1]Gupta AK,Harris JD,Erickson BJ,et al.Surgical management of complex proximal humerus fractures-a systematic review of 92 studies including 4500 patients[J].J Orthop Trauma,2015,29(1):54-59.doi:10.1097/BOT.0000000000000229.

[2]吳曉明,吳劍宏,王秋根.肱骨近端骨折髓內釘治療的老概念與新方法[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2015,17(10):915-920.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2015.10.021.

[3]孫琦,蔡明,聶小羊,等.內側支撐輔助固定肱骨近端骨折的策略[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2016,18(7):641-644.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2016.07.019.

[4]Sproul RC,Iyengar JJ,Devcic Z,et al.A systematic review of locking plate fixation of proximalhumerus fractures[J].Injury,2011,42(4):408-413.doi:10.1016/j.injury.2010.11.058.

[5]曾浪清,陳云豐,王磊,等.內側支撐螺釘在鎖定鋼板治療肱骨近端骨折中的生物力學優(yōu)勢[J].醫(yī)用生物力學,2013,28(3):338-343.

[6]Egol KA,Sugi MT,Ong CC,et al.Fracture site augmentation with calcium phosphate cement reduces screw penetration after open reduction-internal fixation of proximal humeral fractures[J].J Shoulder Elbow Surg,2012,21(6):741-748.doi:10.1016/j.jse.2011.09.017.

[7]Hettrich CM,Neviaser A,Beamer BS,et al.Locked plating of the proximalhumerus using an endostealimplant[J].J Orthop Trauma,2012,26(4):212-215.

[8]Chowdary U,Prasad H,Subramanyam PK.Outcome of locking compression plating for proximal humeral fractures:a prospective study[J].J Orthop Surg(Hong Kong),2014,22(1):4-8.

[9]Gerber C,Schneeberger AG,Vinh TS.The arterial vascularization ofthe humeralhead.An anatomicalstudy[J].J Bone Joint Surg Am,1990,72(10):1486-1494.

[10]Hettrich CM,Boraiah S,Dyke JP,et al.Quantitative assessment of the vascularity ofthe proximalpart ofthe humerus[J].J Bone Joint Surg Am,2010,92(4):943-948.doi:10.2106/JBJS.H.01144.

[11]Sandstrom CK,Kennedy SA,Gross JA.Acute shoulder trauma:what the surgeon wants to know[J].Radiographics,2015,35(2):475-492.doi:10.1148/rg.352140113.

[12]陳雨,袁鋒.肱骨近端手術安全區(qū)解剖學特點及其臨床意義[J].臨床骨科雜志,2015,18(6):740-743.doi:10.3969/j.issn.1008-0287.2015.06.036.