沙盤游戲治療技術(shù)對兒童孤獨癥交流能力及想象力的影響

劉桂萍

(陜西省第四人民醫(yī)院兒保科，陜西 西安 710043)

孤獨癥是一種神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾病，基本特征是嚴重缺乏交流及情感反應、興趣及活動局限、刻板行為及對環(huán)境奇特的反應，是廣泛發(fā)育障礙中典型的疾病[1]。該病多在3歲前起病[2]，目前尚無特效治療藥物，主要是采取反復感官刺激的物理療法。孤獨癥也是一種心理疾病，所以從心理療法上也有望為該病的治療打開一個缺口。沙盤游戲是一種融合了榮格分析心理學與東方哲學的心理治療技術(shù)，并是一種能觸動內(nèi)心深處的前言語層面的非語言療法[3]，它在國外已應用得比較成熟，而在我國的發(fā)展較晚。因此，對驗證沙盤游戲的有效性及有關(guān)問題進行研究十分必要。本研究旨在探討沙盤游戲治療技術(shù)對兒童孤獨癥交流能力及想象力的影響，現(xiàn)報道如下。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選擇2011年1月至2017年1月于陜西省第四人民醫(yī)院兒保科確診的孤獨癥患兒49例，均符合《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》第5版(DSM-5)診斷標準，排除肢體殘疾、聽力障礙、癲癇、腦發(fā)育障礙、特發(fā)性語言發(fā)育障礙患兒。49例患兒分為對照組與觀察組，對照組24例中男18例、女6例，年齡3～7歲，平均年齡(4.11±2.03)歲；觀察組25例中男17例、女8例，年齡3.6～7.6歲，平均年齡(4.28±2.14)歲。兩組年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。家長均已簽署知情同意書。

1.2方法

對照組接受常規(guī)綜合干預，包括結(jié)構(gòu)化教學、精細訓練、音樂療法、感覺統(tǒng)合訓練、多感官訓練、社交故事等，開設(shè)語言認知、情景教學、輪滑、繪畫、生活自理等課程。觀察組在其基礎(chǔ)上加沙盤游戲治療，備7cm×52cm×72cm 沙盤，有沙子、水及人、動物、植物、建筑物、交通工具等多種玩具模型，按照沙盤游戲治療規(guī)則實施：①取得患兒信任后，向其介紹各類磨具具體擺放方法及游戲時間限制，使患兒獲得安全、自由、舒適感，且明白自己有充分的時間及條件選擇自己喜歡的磨具做任何想做的游戲；②咨詢師可適時地幫助患兒，讓其以一種可自發(fā)進行游戲的放松心態(tài)來組建自己的沙盤世界，自由充分地表達自己內(nèi)心想法及感受；③患兒開始創(chuàng)建自己的沙盤世界時，咨詢師應以“非語言治療”模式，盡可能以守護及陪伴為主要形式觀察記錄患兒的活動，盡量使患兒自己與沙盤進行交流；④沙盤世界組建結(jié)束后，咨詢師開始陪伴患兒探索自己的沙盤世界，深入體驗所選擇及面對的沙盤世界，必要時給予建議性、提問性等詮釋；⑤對患兒組建的沙盤世界實施拍照記錄。沙盤游戲每次1小時，每周1～2次。兩組持續(xù)干預20周。

1.3臨床觀察

密切觀察患兒在沙盤室的主動、被動語言、和咨詢師的互動、眼神交流、肢體接觸等情況，將比較典型的發(fā)展狀況與特征性癥狀統(tǒng)計如下，包括①發(fā)展狀況：不愛講話、缺乏主動語言、不理解指令、詞匯量少、混用、不與外人交往、完全依賴他人照顧等；②特征性癥狀：主動回避眼光接觸、缺乏想象性游戲、缺乏模仿性動作、注意力渙散等。每個癥狀分1～5級，依次為無、偶爾、有時、時常及總是，其中1～2級為癥狀輕微，3～5級為癥狀嚴重，因此選擇1～2級患兒例數(shù)為治療前后癥狀評級結(jié)果。

1.4評估量表

分別在治療前后采用兒童孤獨癥評定量表(CARS)對患兒進行測試，包括模仿、軀體運動能力、聽覺及視覺反應等15個項目，每條記為1～4分，總分值15～60分，評分越低越好。

1.5統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1兩組治療前后發(fā)展狀況與特征性癥狀改善情況比較

治療后，觀察組在不愛講話、缺乏主動語言、不理解指令、缺乏模仿性動作、完全依賴他人照顧、主動回避眼光接觸、缺乏想象性游戲方面得到顯著改善，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；在詞匯量少、混用,不與外人交往,注意力渙散方面與對照組比較均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后發(fā)展狀況與特征性癥狀改善情況比較[n(%)]

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

發(fā)展狀況與特征性癥狀 治療前 觀察組(n=25)對照組(n=24)χ2P 治療后 觀察組(n=25)對照組(n=24)χ2P詞匯量少、混用3.3290.0682.4520.117 1～2級03(12.50)16(64.00)10(41.67) 3～5級25(100.00)21(87.50)9(36.00)14(58.33)不與外人交往3.0680.0803.4320.064 1～2級3(12.00)017(68.00)10(41.67) 3～5級22(88.00)24(100.00)8(32.00)14(58.33)完全依賴他人照顧1.3610.24313.0130.000 1～2級5(20.00)2(8.33)21(84.00)8(33.33) 3～5級20(80.00)22(91.67)4(16.00)16(66.67)主動回避眼光接觸0.1760.6759.4420.002 1～2級5(20.00)6(25.00)21(84.00)10(41.67) 3～5級20(80.00)18(75.00)4(16.00)14(58.33)缺乏想象性游戲0.4050.52413.0130.000 1～2級6(24.00)4(16.67)21(84.00)8(33.33) 3～5級19(76.00)20(83.33)4(16.00)16(66.67)缺乏模仿性動作0.0070.9354.6080.032 1～2級6(24.00)6(25.00)16(64.00)8(33.33) 3～5級19(76.00)18(75.00)9(36.00)16(66.67)注意力渙散1.3610.2431.6470.199 1～2級5(20.00)2(8.33)15(60.00)10(41.67) 3～5級20(80.00)22(91.67)10(40.00)14(58.33)

2.2兩組治療后CARS評分比較

經(jīng)治療，觀察組患兒在模仿、語言交流、非語言交流、智力水平等13項及綜合評分方面均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，而在總印象、智力水平及情感反應方面評分對比，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

Table 2 Comparison of CARS scores between two groups before and after

3討論

3.1沙盤游戲?qū)和奈?/p>

兒童的主導活動便是游戲，在游戲中兒童的認知能力及社會性得到不斷的發(fā)展。沙盤游戲治療技術(shù)，即讓患兒展開想象的翅膀，在沙盤內(nèi)利用沙子、水及玩具模型等自由構(gòu)建場景，這種場景往往是其內(nèi)心的投射，以三維的形式呈現(xiàn)出來，能夠讓患兒得到內(nèi)心體驗的滿足，有益于引導患兒積極情感的發(fā)展，并撫平內(nèi)心世界中的創(chuàng)傷。在本次研究過程中發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒一進沙盤室沒有任何引導就開始直接玩沙、擺沙具，這說明沙盤游戲?qū)純旱奈蔷薮蟮模純耗茉跓o意識間就與沙子、水及玩具模型建立良好的關(guān)系，自由地抒發(fā)情感，沙盤適用于孤獨癥患兒的治療。

3.2沙盤游戲在心理障礙兒童治療中的應用效果

沙盤游戲治療技術(shù)作為一種獨立的心理治療體系，已被國外臨床心理學家們廣泛應用。近些年我國一些學者也對該項心理治療技術(shù)的理論及其應用進行了積極探索。以往有學者應用沙盤游戲來治療兒童的一般心理行為問題，證明其能有效矯正兒童的問題行為，改善同伴關(guān)系，改善攻擊-破壞性行為及兒童的情緒問題[4-5]。而對于特殊兒童，由于它是一種非語言治療，所以對語言障礙、語言交流障礙及社會性發(fā)展障礙的患兒具有其它方法無法比擬的優(yōu)勢。研究證實，沙盤游戲能夠緩解耳聾兒童因語言表達能力缺陷而帶來的社交焦慮障礙，改善重度語言障礙兒童的言語溝通和人際交往，提高選擇性緘默兒童的親子關(guān)系、自我力量及學校適應能力等[6-7]。

3.3沙盤游戲療法在孤獨癥患兒治療中的優(yōu)勢

國內(nèi)對自閉癥的研究興起于近10年，沙盤游戲治療技術(shù)也漸漸走進了兒童自閉癥的治療。王敏佳等[8]研究表明，自閉癥患兒在音樂療法的基礎(chǔ)上加用沙盤游戲能進一步提高康復干預效果。患兒在玩沙盤游戲時往往會經(jīng)歷三個時期，即混亂期、掙扎期、解決期。患兒在游戲初期常進行刻板重復動作，想象力不夠豐富，所以處在混亂期的時間相對長，之后隨著玩游戲的次數(shù)增加，能夠?qū)⒍喾N玩具綜合起來考慮，想象力也更加豐富，動手表達能力增強，能夠逐步體會到游戲的快樂，感覺到更多的輕松、愉快，從而漸漸消除對外界人與物的膽怯、恐懼，能夠進一步放開自我參與到與真實人、物的接觸中來，進而從自我封閉的狀態(tài)中走出來，因此觀察組在主動回避眼光接觸、缺乏想象性游戲、完全依賴他人照顧的患兒明顯變少；模仿、軀體運動能力、活動水平、淺感覺反應都方面評分明顯下降；在游戲過程中，咨詢師采取積極關(guān)注，共同感受的態(tài)度，會及時給予一定協(xié)助及詮釋，與患兒進行簡單的交流，為患兒營造一個安全、自由的活動空間，鼓勵患兒積極探索，消除其不良情緒，提高患兒情緒穩(wěn)定性，使得觀察組在不愛講話、缺乏主動語言、不理解指令等核心癥狀方面人數(shù)均明顯少于對照組，患兒語言、非語言交流能力、人際關(guān)系及環(huán)境適應能力等方面評分明顯降低；此外，沙盤游戲中具有系列沙盤意象，可使游戲者在心靈深處進行有意識或無意識性的持續(xù)對話交流，從而激發(fā)出良好的置于過程及人格發(fā)展過程，使患兒與非生命體關(guān)系、視覺、聽覺反應及軀體運動等方面評分得到明顯改善。楊美榮等于2015年研究也發(fā)現(xiàn)，沙盤游戲治療在改善患兒多動指數(shù)、焦慮及品行等核心癥狀方面具有良好效果。這些均表明，沙盤游戲能夠改善孤獨癥患兒溝通能力、感知能力、人際關(guān)系、想象力、環(huán)境適應能力及運動能力，使患兒消除膽怯、害羞及依賴性，提高患兒專注力。但本研究樣本數(shù)少，期待大樣本進一步研究。

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[4]Sim H O.A case study of sandplay therapy for an elementary school boy living in a small income fatherless family who exhibits maladjustments in both school and home[J].Korean J Child Stud,2014,35(1):17-41.

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[8]王敏佳,劉建新,羅慶華,等.沙盤游戲聯(lián)合音樂療法對自閉癥患兒康復干預研究[J].中國地方病防治雜志,2017,32(2):232-233.