妊娠期糖尿病患者孕期自我管理現狀及影響因素分析

沈亞平，馬良坤，趙 紅

(1.北京協和醫學院護理學院，北京100144；2.北京協和醫院，北京100730)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)發病率高，尤其是孕期血糖控制不佳時，可出現巨大兒、羊水過多、新生兒低血糖等對母兒健康產生的危害，嚴重影響母兒的生活質量[1-2]。病情控制不佳的關鍵原因是患者的自我管理處于偏低的水平。因此，只有了解GDM患者自我管理現狀并分析其影響因素，才能有效地提高GDM患者自我管理水平。國內外對GDM患者的自我管理進行了一定的研究，研究顯示，GDM患者的自我管理狀況不太理想，各個維度的劃分及得分情況也存在較大的差異[3-4]。上述研究僅從患者的一般人口學資料、疾病相關因素對自我管理的影響進行了探討，且研究結果并不一致。從自我管理的角度來講，自我效能、知識水平、心理狀態、社會支持均可對其產生影響。而在對GDM患者自我管理的研究中，這些因素卻較少涉及。因此，有必要運用適合研究工具對GDM患者自我管理的現狀進行測量。并分析GDM患者自我管理現狀的影響因素，以便為GDM患者孕期管理提供合理的指導。

1研究對象與方法

1.1研究對象

采用方便抽樣的方法，選取2017年10至12月在北京地區5家公立醫院建檔產檢的158例GDM患者作為調查對象，在知情同意的情況下納入研究。納入標準：由門診產科醫生診斷的GDM患者且確診時間≥4周，有完全的認知和行為能力，能使用智能手機讀寫，能正常語言溝通，自愿參加。排除標準：因并發癥合并癥導致生體活動受限的患者，急性并發癥的患者，正在同時參與其它干預性實驗研究的患者。

1.2研究工具

1.2.1一般資料和疾病相關資料問卷

一般人口學資料包括年齡、職業、婚姻狀況、文化程度、經濟狀況、宗教信仰等；疾病和治療相關因素包括GDM史、治療方式、并發癥與合并癥、血糖控制不佳的住院經歷、醫務人員的重視程度。采用自行設計的調查表，由患者本人填寫。

1.2.2 GDM自我管理行為問卷

采用程賢鸚等[3]發展的GDM自我行為管理量表。本量表共6個維度，24個條目，包括膳食9個條目、運動7個條目、血糖監測3個條目、藥物治療2個條目、體重管理2個條目、定期復查1個條目。該量表采用7分制計分(定期復查條目除外)，分值大小表示7d內有幾天遵循了自我管理行為，0分為7d中都未進行相關自我管理，7分為7天都進行了相關的自我管理(定期復查為判定題，否為0分，是為7分)。因各維度總分不同，采用得分指標=量表的實際得分/該量表的可能最高得分×100%，根據得分指標的高低，將自我管理行為水平分為良好、中等、差3個水平，其中≥80%為良好，≥60%且<80%為中等，<60%為差。量表的內容效度為0.80，重測信度為0.86。

1.2.3疾病知識問卷

采用方瑜[5]2015年制定的 《GDM知識問卷》，本問卷含20個條目，內部一致性Cronbach’s α=0.91，重測信度r=0.85。選項僅包括“是”和“否”，“是”為1分，“否”為0分，滿分20分，分數越高說明知識掌握程度越高。

1.2.4焦慮自評量表

采用Zung于1971年編制的焦慮自評量表，共20個條目組成，評價近一周焦慮的主觀感受。計分方法：每個條相當于一個癥狀，每個條目按1～4級評分。評定結束后，將20個項目的各個得分相加，乘以1.25以后取整數部分，就得到標準分。標準分≥50分為可疑(肯定)存在焦慮情緒。

1.2.5抑郁量表

使用愛丁堡產后抑郁量表共10個條目，按頻率分0(從未)至3(總是)的4個等級分值，得分范圍0～30分。郭秀靜等2009年研究發現9.5為中國孕晚期抑郁篩查的最佳臨界值。此時的靈敏度、特異度分別為0.786、0.834。

1.2.6社會支持

采用肖水源1986年研制的社會支持評定量表，由3個維度、共10條目構成，總分為10個條目得分之和。得分越高，表示得到的社會支持越多。

1.2.7自我效能

采用Lorig等于2003年研制，由8個條目構成，8個條目的平均分反映自我效能水平，得分越高說明自我效能水平越高，本量表內容效度CVI=1.00。Cronbach’s α=0.75。

1.2.8輔助支持工具的使用

采用開放性問題“您孕期是否使用手機或日記等工具來記錄你的醫生要求你在孕期做的事”，來了解孕婦使用輔助支持工具的情況。

1.2.9醫務人員對疾病的關注程度

采用開放性問題“您是否認為醫生對您患GDM的關注程度對您積極控制血糖有影響”，用來了解醫務人員對GDM的關注程度對GDM患者孕期自我管理的影響。

1.3資料的收集和錄入

問卷由研究者本人一對一通過手機掃碼，患者現場填寫收集。共掃碼發放問卷167份，計算機后臺回收問卷163份，有效填寫問卷158份，有效回答率為94.6%。

1.4統計學方法

數據整理、錄入采用雙人雙錄入核對，使用SPSS 20.0統計軟件分析。計量資料采用均數±標準差，計數資料采用頻數、構成比描述，多因素分析采用多元線性逐步回歸分析。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2結果

2.1 GDM患者的一般資料和疾病相關資料

158例GDM患者，平均年齡為(33.12±4.76)歲，其中<35歲95例，≥35歲63例，一般情況見表1。

2.2 GDM患者孕期自我管理現狀及影響因素得分

GDM自我管理行為得分及管理水平分析見表2。從表中數據可以看出，GDM患者自我管理行為的現狀仍不理想，各維度得分率由高到低依次為定期復查(7)分100.00%、膳食自我管理(46.38±10.64)分73.62%、遵醫囑藥物治療自我管理(8.16±3.49)分59.93%、體重控制自我管理(7.85±4.44)分56.06%、血糖監測自我管理(11.29±5.42)分53.77%、運動自我管理(16.66±7.34)分34.01%。

自我管理各項影響因素的得分情況分別為：自我效能為(8.10±1.74)分、妊娠期糖尿病知識為(15.70±4.23)分、社會支持為(43.14±6.13)分、焦慮為(34.46±4.73)分、抑郁為(8.30±2.99)分。在158例GDM患者中，有15例(9.49%)可疑(肯定)存在焦慮情緒、有52例(32.91%)可疑(肯定)存在抑郁情緒。

表1研究對象的一般資料和疾病相關資料(n=158)

Table 1 Basic information and disease-related data of the study subjects(n=158)

表2 GDM患者自我管理行為各維度得分及管理水平分析

注：*有41人需要藥物控制血糖。

2.3自我管理現狀的多元逐步回歸結果

本文在回顧文獻的基礎上，為避免遺失信息，將所有17個自變量，設α入=0.05，α出=0.1，置入多元逐步回歸模型中進行分析，分析結果見表3。在以飲食自我管理為因變量的模型中，本次受孕方式、焦慮、自我效能、疾病知識是其影響因素，這5個因素可以解釋方程總變異的31.01%。在以運動自我管理為因變量的模型中，本次受孕方式、社會支持是其影響因素，這2個因素可以解釋方程總變異的5.54%。在以血糖監測自我管理為因變量的模型中，孕期工作狀態、妊娠次數、分娩次數、住院控制血糖經歷、抑郁情緒、社會支持、疾病知識是其影響因素，這7個因素可以解釋方程總變異的15.64%。在以體重監測自我管理為因變量的模型中，年齡、孕期工作狀態、家庭人均月收入、醫療費用支付方式、焦慮、疾病知識是其影響因素，這6個因素可以解釋方程總變異的11.71%；以遵醫囑服藥為因變量的模型中，職業、家庭人均月收入、住院控制血糖經歷、疾病知識是其影響因素，這4個因素可以解釋遵醫囑服藥自我管理總變異的50.33%。

表3自我管理現狀的多元逐步回歸分析結果(n=158)

Table 3 Multivariate stepwise regression analysis of self-management status (n=158)

3討論

3.1 GDM患者孕期的自我管理現狀

經本研究發現，GDM患者自我管理各個維度的水平不一，這與很多研究[3]的結果一致，提示臨床工作者在對患者進行干預時，應重點關注GDM患者自我管理中的薄弱方面。從分析結果中可以看出，患者從事頻率最高的活動為定期復查產檢，頻率最低的為運動管理和監測血糖。得到這一結果的可能原因分析如下：①對于定期產檢，得分率為100.00%，與程賢鸚等[3]的研究中定期產檢(64.34%)不一致，這可能與北京市衛計委等政府部門的政策要求有關。北京市衛計委要求，在北京市公立醫院的助產機構建檔的孕婦，必須遵醫囑定期產檢，否則不再給予其在建檔醫院后續的產檢及分娩。②對于血糖監測，本研究中的部分患者表示，她們的飲食是按照大夫要求的去吃的，所以就覺得不需要測量；另外，患者在家中進行手指自我監測血糖時怕痛，不忍心下手，也是影響患者進行血糖監測的重要因素。自我監測所帶來的一系列麻煩和無法正確讀取監測結果，嚴重妨礙了患者的血糖自我監測。建議社區醫院提供定期上門服務和方便的定點服務站，或者利用現代先進的科學技術，采用無創血糖監測等方法，最大化的幫助患者解決困難。③對于運動管理，大部分患者認為孕期運動不安全，不敢運動，這種現象可能與缺乏安全孕期運動的知識[6]以及中國的傳統文化因素有關。中國人認為妊娠期是女性最重要的時期，這時需要以休息靜養為主，而運動可能會導致流產、早產等不良妊娠結局的發生。這提示臨床醫務工作者對妊娠期患者應加強健康教育，讓孕婦意識到孕期運動的益處，讓其認識到運動的重要性和孕期血糖控制不佳的嚴重性。加強運動知識方面的宣教[7]，包括適宜的類型、強度、頻率、持續時間和運動時注意事項等方面，使孕婦掌握足夠的運動知識，從而提高孕婦在孕期的運動水平，提高患者的自我管理能力，最終促進母嬰的健康。

3.2妊娠期糖尿病患者孕期自我管理現狀的影響因素

3.2.1自我效能

本研究發現，自我效能越高的患者，其飲食的自我管理就越好。這與Ferranti等[8]于2014年的研究結果一致。患者的自我效能受到直接經驗、替代性經驗、他人的評價、勸說，以及情緒、生理狀態的影響。這些發現提示臨床護理工作者可以多組織病友之間進行交流，以他人的成功經驗激勵患者。有效的提高患者的自我效能，提升患者的飲食自我管理。

3.2.2疾病知識

本研究顯示，GDM知識掌握越好的患者，其飲食自我管理水平、血糖監測、體重監測，和遵醫囑用藥治療的自我管理就相對越好。Javalkar等[9]的研究結果同樣證明了患者的疾病知識與自我管理成正相關。樊鵬俠等[10]研究顯示，加強對患者及其家屬的健康教育，能夠增加患者的疾病知識，從而促使患者的健康行為發生變化，因此，醫務工作者應加強對患者的健康教育，從而提高其知識水平，增強其自我管理能力。

3.2.3焦慮情緒

本研究發現，焦慮是GDM患者飲食管理和體重監測的重要影響因素，因此，在臨床工作中一定要及時有效的心理疏導GDM患者。例如用按摩、互聯網等現代科技，促進GDM患者孕期心理健康[11-12]，提升患者的自我管理，改善不良母嬰結局。

3.2.4社會支持

在本研究中，GDM患者孕期的社會支持均分為(43.14±6.13)分，這與陶旻楓等[13]調查的GDM患者的社會支持總分為(38.50±5.80)分一致。本研究顯示：社會支持水平影響GDM患者的血糖監測及運動自我管理，社會支持得分越高，患者的自我管理行為就越好，這一結果與Koetsenruijter等[14]及Utz等[15]的研究吻合。妊娠期的社會支持，主要包括國家、醫院、社區、父母、丈夫、朋友等多方面給予孕婦的支持。因此，臨床醫務工作者對于GDM患者的社會支持狀況應予以足夠的了解和重視，充分調動患者社會支持，如配偶、親屬、朋友等，注重對GDM患者家庭成員的教育，以保證患者獲得高質量的社會支持。同時，鼓勵患者充分利用來自各方面的社會支持資源，以積極的心態面對疾病，愉快的度過孕期。

3.2.5其他

在本次調查中還顯示，受孕方式、孕期的工作狀態、家庭人均月收入、醫療費用支付方式以及住院控制血糖經歷，這些因素都會對GDM患者孕期的自我管理產生不同程度的影響。此外，本研究還發現，86.71%的GDM患者認為，產檢時，醫生的對孕期血糖的關注程度，會對孕期自我管理血糖有影響，這與Carolan等[4]2013年的研究一致。

綜上所述，本研究得出的GDM患者的自我管理水平較同類研究稍有提高，但仍不理想。通過分析影響患者自我管理現狀的因素，提示臨床醫務工作者應從可干預的因素，如疾病知識、自我效能、社會支持等入手，并根據患者人口學特征和疾病特點的不同，采取針對性的干預措施，提高GDM患者自我管理，以減少不良妊娠結局。另外，本研究在探討影響因素時，各個方程所呈現的擬合t值均偏低。這是本研究的局限性，希望在今后的研究中，能夠擴大自變量的范圍，以做進一步的探討。

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