重癥肺炎患兒315例細菌病原學及耐藥性分析

王惠霞，武萬良，王維娟，成 鈞

(西北婦女兒童醫院兒童重癥監護室，陜西 西安 710061)

肺炎是兒童常見感染性疾病，其中7%～13%發展為重癥肺炎(severer pneumonia，SP)，為引起5歲以下兒童死亡的主要病因[1]，它累及除呼吸系統外的其他系統，引起多臟器功能障礙，甚至呼吸衰竭[2]。早期抗生素及肺炎疫苗的應用使發達國家的重癥肺炎病例明顯減少[3]。重癥肺炎可合并多臟器損傷及功能障礙，如處理不及時可加重患兒病情甚至死亡。早期準確的病原學檢測及合理的抗生素選擇，可以在很大程度上改善預后。近年來隨著抗生素的廣泛應用及耐藥菌株的出現，不同地區重癥肺炎的病原菌在構成和藥物敏感性上已發生了很大變化。為了探討嬰幼兒重癥肺炎的病原學及藥物敏感性，本文對西北婦女兒童醫院2015年6月至2017年5月入院的重癥肺炎患兒進行了痰培養病原學檢測及藥物敏感試驗，探討細菌耐藥性，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月至2017年5月西北婦女兒童醫院呼吸內科及兒童重癥監護室(pediatric intencive care unit，PICU)收治的重癥肺炎患兒315例，診斷標準符合中華醫學會兒科分會呼吸學組制定的“重癥肺炎”診斷標準[4]。其中男178例，女137例，男女比例1.32:1，其中1個月～<1歲187例，1～3歲90例，>3歲38例。

本組病例中合并基礎疾病情況：先天性心臟病45例(14.29%)，營養不良15例(4.76%)，先天性遺傳代謝性疾病5例(1.59%)，免疫功能低下3例(0.95%)；并發癥情況：膿毒癥227例(72.06%)，呼吸衰竭217例(68.89%)，心力衰竭82例(26.03%)，中毒性腦病27例(8.57%)，膿胸3例(0.95%)，其中出現多臟器功能衰竭者23例(7.30%)。

1.2方法

1.2.1標本采集

在患兒確診為重癥肺炎后24小時內進行標本采集，采集前均給予清潔口腔，用無菌吸痰管從口腔深入到咽部，用吸引泵負壓吸引足夠分泌物送檢，連續送檢3次，連續2次培養出同一菌株可確定為致病菌。

1.2.2細菌的培養、鑒定及藥物敏感試驗

采用血瓊脂平板、巧克力平板進行培養，革蘭染色并進行相關酶試驗觀察菌落，對培養陽性的致病菌進行全自動鑒定及培養，藥敏采用ATB藥敏板條紙片法，每批試驗同時進行質控檢測。

2結果

2.1病原學檢測結果

在315例重癥肺炎患兒中，檢出明確病原菌205株，陽性率為65.08%，有5例患兒同時檢出真菌及革蘭陰性桿菌，其中革蘭陰性菌147株(71.71%)，革蘭陽性球菌46株(22.44%)，真菌5株(2.44%)；檢出率位于前5位的病原菌分別為：大腸埃希菌56株(27.32%)，肺炎克雷伯菌38株(18.54%)，銅綠假單胞菌19株(9.27%)，肺炎鏈球菌18株(8.78%)，金黃色葡萄球菌15例(7.32%),見表1。

2.2細菌藥敏檢測結果

經藥物耐藥性分析顯示，革蘭陰性桿菌對常用二、三代頭孢菌素耐藥率較高(最低19.80%)，對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南/西司他丁、環丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率較低(最低16.21%)，見表2；革蘭陽性球菌對青霉素G、苯唑西林、紅霉素耐藥率較高(最低60.7%)，對萬古霉素、利奈唑胺敏感度無耐藥性，見表3。

表1 205株病原菌分布及構成比

Table 1 Distribution and constituent ratio of 205 strains of pathogenic bacteria

表2 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

表3主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

Table 3 Resistance rates of main gram positive bacteria to commonly used antimicrobial agents(%)

2.3轉歸

大部分患兒經臨床治療后均好轉出院，有3例合并膿胸患兒，住院治療1個月后臨床好轉帶藥出院，門診隨訪病灶均逐漸吸收，有2例患兒因合并難以糾正的呼吸衰竭、心力衰竭而死亡，占0.98%(2/205)。

3討論

3.1病原學分析

嬰幼兒重癥肺炎為PICU常見危重癥。兒童肺炎常見病原體包括細菌、病毒及非典型病原體(肺炎支原體、衣原體等)。痰培養為目前臨床常用的病原學檢測手段之一，可有效區分致病菌及定植菌，有助于對下呼吸道病原菌的正確判斷。本組病例患兒入院后均采用無菌負壓抽取痰液方法培養細菌，檢出率為65.08%，且對痰培養陽性患兒根據痰培養藥敏結果調整抗生素治療后，病情迅速好轉，提示重癥肺炎主要由細菌引起，主要為革蘭陰性桿菌，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌最為常見，均為條件致病菌，可能與患兒年齡小，氣道發育異常，免疫力低有關，與國內外報道[5-6]一致。革蘭陽性球菌中以肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌多見，這與國內報道[7]一致。本組病例中革蘭陰性桿菌陽性病例中同時培養出5例真菌，其中有2例患兒合并免疫缺陷，2例患兒在采集標本前于外院使用廣譜抗生素治療2周以上，1例患兒合并有先天性心臟病，提示在臨床治療過程中，對抗生素使用時間久且治療效果欠佳的患兒應進行真菌培養。

3.2細菌耐藥性分析

本組病例致病菌耐藥性嚴重，考慮與近年來廣譜抗生素的廣泛使用有關。本組病例藥物敏感試驗發現，革蘭陰性桿菌對頭孢他啶、頭孢噻肟、哌拉西林的耐藥率接近或超過50%，所以臨床治療中應避免使用此類藥物；對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、左氧氟沙星、環丙沙星耐藥率較低，因喹諾酮類藥物對兒童骨關節發育的影響限制了其在兒科的臨床應用，所以，哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類抗生素可作為細菌性重癥肺炎臨床治療中的經驗性首選藥物。本組病例中痰培養革蘭陽性球菌中以肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌為主，對青霉素G、紅霉素耐藥率較高，對萬古霉素、利奈唑胺敏感，考慮與臨床廣泛使用β-內酰胺類抗生素有關。在免疫功能正常人群中很少發生真菌感染，本組有5例患兒痰培養出真菌，與其存在免疫功能缺陷及長期使用抗生素有關。

總之，及時、合理使用抗生素是重癥肺炎治療的關鍵，對于重癥肺炎患兒，應盡可能早期采集痰液標本進行痰培養及藥物敏感試驗，在未明確病原學之前，可根據藥敏結果經驗性選擇哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南等敏感抗生素，在培養結果出來后，可根據患兒治療效果，調整抗生素使用情況，提高臨床治愈率。

[參考文獻]

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[6]Vong S, Guillard B, Borand L,etal.Acute lower respiratory infections in ≥5 year-old hospitalized patients in Cambodia, a low-income tropical country:clinical characteristics and pathogenic etiology[J].BMC Infect Dis,2013,13:97.

[7]劉霞,馬靜,張忠曉,等.兒童重癥肺炎2 044例肺泡灌洗液細菌病原學分析[J].中國實用兒科雜志,2014,29(6):438-441.