經直腸超聲聯合成像技術在前列腺良惡性結節診斷中的價值

李翠蓉, 楊 進, 丁雪飛

(揚州大學臨床醫學院, 1. 超聲科; 2. 泌尿外科, 江蘇 揚州, 225001)

前列腺癌(PCa)是歐美男性最常見的惡性腫瘤之一。流行病學調查顯示，近年來中國PCa的發病率逐年上升，由2000年的1.70/10萬上升到2011年的10.06/10萬。中國前列腺特異性抗原(PSA)篩查存在地區差異，高危進展性及轉移性前列腺癌患者所占比例較高[1]。因此，早期發現并準確鑒別前列腺結節的良、惡性至關重要。傳統經腹部超聲對PCa診斷率較低，經直腸超聲(TRUS)更容易發現前列腺中的低回聲病灶，而這些低回聲病灶需要與前列腺一些良性局部病變進行鑒別診斷。本研究采用TRUS聯合能量多普勒及彈性超聲對可疑病變進行檢查，探討其在診斷良惡性前列腺結節中的價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1—12月本院行前列腺穿刺活檢的患者170例。納入標準: ① PSA濃度異常，表現為總前列腺特異抗原濃度(TPSA)>10 μg/L; TPSA 4～10μg/L, 游離PSA(f-PSA)與TPSA的比值(f/T)<0.16; ② 直腸指檢(DRE)發現可疑結節; ③ 常規超聲檢查發現前列腺結節或 MRI 發現異常信號; 上述 3項中至少一項異常。排除標準: ① 急性前列腺炎癥; ② 前列腺外科治療術后; ③ 已經進行過前列腺活檢術再次復查的患者。本組患者年齡52～88歲，平均(73.6±9.5)歲, PSA濃度5.1～184.5 μg/L, 平均(34.3±9.6) μg/L, 前列腺體積 22.3～80.6 mL, 平均(42.2±6.5) mL。

1.2 儀器與方法

使用GE VOLUSON E 8超聲診斷儀，端射式腔內探頭，探頭頻率8～9 MHz。檢查前患者需排空大便，采用左側臥位，盡量屈髖屈膝，暴露肛門。探頭帶避孕套，表面涂耦合劑，將探頭緩緩插入肛門，采用縱切、橫切、端掃實時三平面觀察前列腺，測量前列腺大小，注意前列腺形態是否規則，包膜是否光整，有無結節。如有結節，記錄結節的大小、位置、邊界、內部回聲，然后使用能量多普勒血流成像(PDI)觀察結節血流情況。隨后進入彈性成像模式，行經直腸實時組織超聲彈性成像(TRTE), 用雙幅顯示功能，同時觀察灰階超聲圖像與彈性圖像，清楚顯示病灶后保持探頭位置穩定，使彈性成像取樣框覆蓋整個前列腺，手持探頭對前列腺輕微規律地施壓，根據壓力反饋條調整壓力，動作頻率1～2 次/s, 獲得穩定可重復的動態彈性圖，再進行觀察，若二維超聲未發現病變，則在常規經直腸超聲檢查后切換彈性模式，繼續觀察前列腺整體，側動探頭分別依次觀察前列腺移行區、中央區、外周區[2]。

1.3 圖像評分及診斷標準彈性圖的分級方法

參照常小峰等[3]的前列腺彈性圖分類方法，將前列腺病灶彈性圖分為5級。Ⅰ級: 整個腺體呈均勻綠色; Ⅱ級: 病灶藍綠相間，主要為綠色; Ⅲ級: 二維超聲未見病灶，彈性可見位置較為固定的藍色區域; Ⅳ級: 病灶中央為藍色，周圍為綠色或藍綠相間藍色為主; Ⅴ級: 病灶完全為藍色覆蓋。彈性分級≥Ⅲ級考慮為惡性病灶。參照Okihara K等[4]血流分為4級: 0級，無異常血流集聚; Ⅰ級，少量血流呈散在點狀分布; Ⅱ級，粗點狀血流散在分布，可見1～3根條狀血流呈樹枝狀分布; Ⅲ級，血流豐富，局限性斑狀血流，可見3條以上較粗血管，以血流≥Ⅱ級考慮為惡性病灶。所有患者均在TRUS引導下模板定位經會陰前列腺穿刺活檢術，將獲得的標本置于10%的甲醛液中，按照穿刺部位分11區送病理檢查。

2 結 果

170例疑似PCa患者經活檢證實惡性96例，良性74例。經直腸前列腺PDI檢測，正確診斷125例，漏診26例，誤診19例。經TRTE檢測，正確診斷129例，漏診25例，誤診16例，將兩種方法采用平行試驗結合以后(PDI或TRTE中一項檢查異常，即判斷為異常)，正確診斷141例，漏診5例，誤診24例。見表1、2。表明單獨使用經直腸能量多普勒超聲(PDI)或經直腸實時組織彈性成像(TRTE)對前列腺結節的診斷效能無顯著差異; 將兩種方法結合后，可以提高檢查的敏感度、陰性預測值及準確率。

3 討 論

前列腺是一少血流的致密組織小器官，在腺體內血管細小血流速度慢。PDI的血流分級與微血管密度呈正相關[5], 而前列腺惡性病變的微血管密度與腫瘤分級、病灶轉移、疾病預后存在一定的相關性[6-8]。本研究將前列腺結節PDI血流≥Ⅱ級(即血流信號的明顯增多)作為診斷PCa的一個指標，診斷的正確率達到73.5%, 誤診26例，漏診19例。誤診的26例中，前列腺增生合并上皮內瘤5例，前列腺增生合并前列腺炎21例，其中前列腺增生并間質大量及灶性淋巴細胞與漿細胞浸潤18例，前列腺增生并急性前列腺炎2例，前列腺增生伴慢性前列腺炎1例。

表1 三種檢查方法與病理結果的比較 例

表2 3種檢查方法對判斷前列腺結節良惡性個統計學指標比較[n(%)]

與PDI+TRTE組比較, *P<0.05, **P<0.01。

前列腺炎在臨床上并不罕見，根據前列腺的解剖特點，其外腺導管的走向可能使前列腺液排出不暢或發生尿液的逆流，故前列腺炎多發生在外腺[9-12]。經直腸超聲檢查，可見前列腺內一個或數個低回聲結節，結節邊界可清晰或不清晰, PDI其內可見Ⅱ級或以上血流信號。故本研究中誤診的患者中主要以前列腺炎為主。另外還有5例為前列腺上皮內瘤，上皮內瘤為上皮組織的不典型或異常增生，許多學者認為高級別的前列腺上皮內瘤是癌前病變，其病因仍不明，臨床上影像學檢查和實驗室檢查對其診斷幫助不大，其診斷主要依靠病理組織學檢查。漏診的19例患者均為早期的前列腺癌，說明PDI對早期前列腺癌的診斷有一定的局限性。但以 PDI作為單項前列腺腫塊的良惡性鑒別指標診斷的正確性達到73.5%, 說明其有一定的臨床應用價值。

臨床醫師常常通過經直腸前列腺指診(DRE)來判斷前列腺結節的軟硬度，然而其診斷的特異性不高, 80%的前列腺癌不能觸及[13-14]。彈性是人體組織的一種重要物理特性，正常組織與腫瘤組織軟硬度存在差異，彈性就存在差異。超聲彈性成像技術就是通過獲取感興趣區的彈性信息進行模擬成像，提供感興趣區與周圍組織的彈性差異，目前已證實對于癌變組織彈性發生變化要早于其解剖學結構的變化進程[15-16]。前列腺良性病變組織的硬度與正常組織相近，而惡性病變組織的硬度要大于正常組織，所以本研究通過彈性成像，為前列腺病變良惡性的判斷提供一定的依據。本研究中將彈性分級≥Ⅲ級考慮為惡性病灶，對前列腺惡性病變的診斷準確率達到75.9%, 與國內常小峰等[3]的研究基本一致。

對本組病例中出現誤診、漏診的病例進行分析，其可能的原因為: ① 一些早期的前列腺癌雖然彈性可能已經發生變化，但是由于現有技術水平并不能將其變化顯示出來; ② 前列腺良、惡性病灶在硬度上有一定重疊，尤其是良性病灶伴有鈣化灶時可使病灶硬度增加，造成誤診; ③ TRUS是將探頭置于直腸內，探頭活動范圍較小，所用探頭為凸陣腔內探頭，探頭與病灶的接觸面較小，加壓時合適的角度及壓力均比較難以把握，造成加壓時壓力不夠平穩或壓力不夠，影響彈性圖像質量而導致誤判; ④ 前列腺位于直腸前方，加壓時深部病灶的壓力傳導效果不佳，導致一些位置較深的病灶漏診，在本研究中有兩例前列腺體積接近80 mL腫塊位于內外腺交界處，TRTE誤判為良性結節。

將兩種方法結合以后，可以相互彌補。本文中有12例位于前列腺包膜下的炎性結節血供豐富，但彈性僅僅為Ⅰ級，排除惡性結節的診斷。而有10例超聲未發現可疑腫塊，但是彈性可見一位置固定的藍色區域，經活檢證實為前列腺癌，有70例PCa患者同時可見PDI血流Ⅱ～Ⅲ級, TRTE彈性≥Ⅲ級。統計數據表明，將PDI與TRTE聯合診斷，對前列腺結節的診斷準確率達82.9%, 有較高的臨床應用價值，尤其是顯著提高了敏感度(94.8%)和陰性預測值(90.9%)。

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