不同方案治療青少年脛骨髁間棘骨折的療效比較

楊君君 吳江怡 肖晟 周益昭 黃術 夏鐸 劉寶榮

湖南省人民醫院 1關節與運動醫學科，2小兒骨科與足踝外科（長沙 410000）

脛骨髁間棘骨折發病率低［1］，其原因為髁間棘未完全骨化及ACL膠原纖維與軟骨膜連接緊密有關。臨床治療方法的選取常參考Meyers?McKeever分型，對移位的骨折來說，需及時手術治療，可避免骨折不愈合、畸形愈合及功能障礙等發生［2］。隨著微創技術的進步，關節鏡下髁間棘骨折復位固定術逐漸得到了發展［3］，而其固定方式有許多種，如鎖扣［4］、克氏針［5］、螺釘［6］、鋼絲［7］、可吸收軟骨釘及縫線固定等。然而，不同的固定方式存在不同的生物力學強度［8］；鋼絲固定雖有經濟優勢及固定穩定，但其術中操作困難，需二次手術［9］；軟骨釘能避免手術對骨骺發育的影響，但固定強度不足；克氏針簡單方便，但無法固定較小骨塊，存在固定不牢靠及抗拔能力有限等情況；縫線固定較為牢靠，骨骺影響小，但固定后無法保持骨折端的壓力，存在切割骨橋及線結松弛的可能等；螺釘僅能用于較大的撕脫骨折塊，存在髁間窩撞擊及內固定取出困難等。幾乎沒有相關的研究將臨床常見的手術固定方式進行對比，因此，目前仍未有統一的手術標準。帶線錨釘具有固定牢靠、無需二次手術、骨質損傷小、生物力學強度高及適應證廣等優點。本研究希望比較帶線錨釘固定與傳統的空心螺釘及鋼絲固定在青少年髁間棘骨折中的療效，觀察錨釘在髁間棘骨折中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取來自我院關節運動醫學科及小兒骨足踝外科2010年1月至2016年1月確診為單側脛骨髁間棘骨折并行手術治療的青少年患者病例，共46例，均由本院同一治療團隊診療。納入標準：年齡5～18歲，無嚴重肝、腎、心及造血系統疾病等；既往無膝關節手術史；符合診斷標準者。排除標準：患有大塊軟骨缺損、脛骨平臺骨折、游離體、先天性關節發育異常、前交叉韌帶斷裂及多發韌帶損傷等其他骨與關節紊亂疾病；精神狀態欠佳或不配合者；既往有膝關節手術史；患有嚴重肝、腎、心及造血系統疾病等；骨腫瘤。根據關節鏡下固定方式不同，將46例患者分為A組（帶線錨釘組）、B組（空心螺釘組）及C組（鋼絲組）。3組患者的年齡、脛骨髁間棘損傷類型、病程時間及性別構成比等方面分布相近，無明顯差異，具有可比性（表1）。

1.2 診斷標準癥狀：急性受傷時膝關節內有撕裂聲；上下樓時有打軟腿及錯動感；乏力不穩感；運動能力下降；體征：關節腫脹；前向Lachman（+），ADT（+），PDT（-），Pivot?shift test（+）；陳舊損傷可有關節乏力，伸膝無力，股四頭肌萎縮；檢驗結果：急性損傷可有ESR、CRP及白細胞數目增多；陳舊損傷中生化檢查一般無明顯異常；影像學檢查：X片、CT及MRI可顯示脛骨髁間棘撕脫性骨折；大量關節積液；對吻征；Segond骨折等表現。

1.3 治療方法常規手術方式：麻醉滿意后，取仰臥位，取膝前內外側入路長約0.5 cm，探查髕上囊、髁間窩、髕骨軟骨面、滑膜皺襞及半月板等。觀察前交叉韌帶及前交叉韌帶止點處脛骨髁間棘，清理髁間窩，評估撕脫骨折塊大小及其移位程度，按照Meyers?Mckeever分型系統記錄（Ⅰ型：骨折移位很小或無移位，膝關節伸直不受限；Ⅱ型：撕脫骨折片前1/3或后1/2抬起，前或后1/3仍與脛骨面相連成鉸鏈；Ⅲ型：骨折片完全分離，旋轉移位）。

A組（帶線錨釘組）：磨鉆行髁間棘骨折基底骨床部位新鮮化，骨折塊骨床四角處予以ACL定位器，關節外自脛骨結節內側予以1.5 mm克氏針鉆孔，前交叉韌帶脛骨止點處縫合一針，過Ultra?braid縫線，兩端尾線自交叉固定撕脫骨折塊脛骨結節內側引出，予以一根Ultrabraid縫線自骨折塊前端捆綁骨折塊，兩端尾線自交叉固定撕脫骨塊脛骨結節內側引出，2根縫線的4個尾端線自脛骨結節內側引出穿過Footprint釘，在脛骨結節遠端開口后擊入，收緊4個尾端線，鎖緊Footprint釘。

B組（空心螺釘組）：刨刀清除骨折間嵌入血腫及滑膜組織，探鉤將髁間棘撕脫骨折塊復位并以一根1 mm直徑導絲針固定，導絲針不穿過骺板，沿導絲針擰入1枚半螺紋空心螺釘骨折塊，空心螺釘不穿過骺板，檢查螺釘帽與髁間窩無撞擊。

C組（鋼絲組）：小刮匙清除斷端間血凝塊、纖維骨痂及游離骨碎塊等，探鉤或持物鉗于鏡下復位，將ACL脛骨定位器自膝前內側入口送入關節腔，于骨床的前內、外側邊緣，鉆直徑1.5 mm骨隧道，并用硬膜外穿刺針沿骨隧道穿入關節內。拔出內芯后將鋼絲套沿針管引入關節腔，兩隧道分別引入鋼絲套后，將固定用鋼絲分別套入鋼絲套頭內，自關節內引向脛前皮膚外，鏡下骨折復位并調整固定鋼絲位置使其位于骨折塊前方。拉緊鋼絲，在脛骨內側，鋼絲尾端處作一個縱行皮膚切口，將鋼絲兩尾部挑入切口內，拉緊伸膝，將鋼絲擰緊打結固定，鋼絲不穿過骺板。

1.4 術后功能康復鍛煉方案術后立即行股四頭肌等長收縮鍛煉及踝泵運動，下肢卡盤式外固定支架固定于30°位（固定2～3周）；支具保護在非負重條件下關節屈伸訓練及扶拐部分負重活動行走（術后4～8周）；拆除支具，佩戴護膝，完全負重行走（8～12周）；功能鍛煉過程中定期冰敷（每天3～4次）。術后康復均通過門診復查、電話隨訪及平臺溝通，確保每個患者能得到充分的康復鍛煉指導。

1.5 治療后隨訪及療效評估所有患者統計總手術時間、住院時間及手術次數，評估膝關節Lysholm、Tegner、IKDC及VAS評分。

1.6 統計學方法實驗數據應用SPSS 22.0統計學軟件進行處理。檢驗數據差值是否符合正態分布和滿足組間方差齊性，如果滿足，采用組間單因素方差分析與配對t檢驗；若不滿足，采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均獲得平均13個月（11～14個月）隨訪，無神經血管損傷、感染、骨骺損傷及骨折移位等并發癥，定期復查術后療效滿意（圖1、2）。

術前，A組、B組及C組間的Lysholm、Tegner、IKDC及VAS評分的組間差異無統計學意義（P＞0.05）。A/B/C組手術時間分別為（80.67±16.68/114.00±20.28/111.88±20.07）min，住院時間分別為（8.40±1.12/15.47±1.25/15.19±1.17）d，手術次數分別1/2/2次。術后，各組末次隨訪的評分較治療前均有明顯改善，差異具有統計學意義（P＜0.05）；A組、B組及C組間的Lysholm、Tegner、IKDC、VAS評分的組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表2、3、4、5。

圖1 脛骨髁間棘撕脫骨折Fig.1 Tibial intercondylar eminence fracture

圖2 髁間棘撕脫骨折術后固定Fig.2 Fixation of tibial intercondylar eminence fracture

表2 各組術中、出院時情況對比Tab.2 Comparison of intraoperative condition and status on discharge among three groups ±s

表2 各組術中、出院時情況對比Tab.2 Comparison of intraoperative condition and status on discharge among three groups ±s

手術時間（min）住院時間（d）手術次數（次）A組（15）80.67±16.68 8.40±1.12 1 B組（15）114.00±20.28 15.47±1.25 2 C組（16）111.88±20.07 15.19±1.17 2 F值14.44 174.47-P值0.001 0.001-

表3 各組治療前后Lysholm及Tegner評分對比Tab.3 Comparison of Lyshom and Tegner score among three groups ±s

表3 各組治療前后Lysholm及Tegner評分對比Tab.3 Comparison of Lyshom and Tegner score among three groups ±s

組別A組B組C組F值P值例數15 15 16 Lysholm評分治療前58.47±4.31 58.27±2.55 58.94±2.70 0.173 0.842治療后90.40±3.09 90.27±3.28 91.44±2.99 0.660 0.522 t值23.33 29.82 32.31 P值0.001 0.001 0.001 t值14.22 15.60 16.67 P值0.001 0.001 0.001----Tegner評分治療前2.60±0.83 2.67±0.72 2.63±0.81 0.027 0.973治療后7.13±0.92 7.20±0.86 7.13±0.72 0.038 0.964----

表4 各組治療前后IKDC評分對比Tab.4 Comparison of IKDC score among three groups ±s

表4 各組治療前后IKDC評分對比Tab.4 Comparison of IKDC score among three groups ±s

組別A組B組C組F值P值例數15 15 16 IKDC評分治療前58.40±3.64 58.53±4.07 58.88±3.18 0.071 0.932治療后90.60±3.27 89.47±2.53 89.87±3.22 0.538 0.588 t值25.49 25.00 27.39 P值0.001 0.001 0.001----

表5 各組治療前后VAS評分對比Tab.5 Comparison of VAS score among three groups

3 討論

脛骨髁間棘骨折常發生于未完全發育成熟的膝關節中，見于交通事故、運動損傷及墜落傷等。骨折后盡可能達到解剖復位，重建穩定光滑的關節面，恢復膝關節的正常功能。

絕大多數的脛骨髁間棘骨折固定采用關節鏡治療，技術要求高，術后療效滿意［14］。HAVLAS與FURLAN等用鋼絲捆扎固定，術后療效滿意，并發癥少，風險低、損傷小，易推廣［7，11］；非吸收縫合線固定療效滿意，療效與骨折類型、復位程度及關節穩定性相關［12］；螺釘與Transtibial縫合固定在青少年及成年患者中療效滿意，術后并發癥少［13］等。隨著基礎研究、術中經驗及臨床隨訪的積累，各種固定方式的優勢及其弊端逐漸浮現而出。然而，臨床上對于青少年脛骨髁間棘骨折固定的金標準仍未確定，各種固定方式之間的術后療效也鮮有對比，因此，在本研究中，為了探討青少年髁間棘骨折的最佳固定方式，對臨床中常見固定方法的療效進行對比，有望對確立該骨折固定的金標準有一定參考意義。

本研究發現帶線錨釘、空心螺釘及鋼絲固定治療青少年髁間棘骨折術后療效相似，這與HUNT?ER和ACCOUSTI等結果相似，他們認為若能在治療期中保持骨折復位良好，術后效果無顯著差異［14］。SMITH研究發現術中骨折固定的質量及方法，與術后松弛發生率無明顯相關性。復位固定后的骨折塊可從前交叉韌帶中的血管中獲得血運，避免壞死，從而恢復其正常生理功能。半月板前角及膝橫韌帶的術中位置需進行調整，避免其在骨折端的下方，否則影響骨折的愈合［15］。關節僵硬及活動受限是最常見的術后并發癥，這與支具或石膏固定有關。本研究沒有一例患者在末次隨訪中出現此情況，這與術中選擇堅強的內固定、解剖復位及早期功能鍛煉相關。此外，由于兒童前交叉韌帶纖維的初始長度要比成年人長50%以上［16］，并處于生長發育期，術后ACL松弛的可能性較大。因此，術中采用合適的固定方式、術后的支具保護及康復等需重視。

在手術時間及住院時間方面，空心螺釘及鋼絲固定總體時間較長，這與兩種方式均需取出內固定有關。由于患兒心理認知發展不全，住院期間易出現生理及心理行為問題［17］，因此，減少手術時間、住院時間及手術次數，可減少患兒的消極及孤獨情緒，加速康復進程，早期回到日常生活學習中。

由于本研究為單中心研究，病例數相對較少，隨訪時間有限，至于其遠期療效差異，還有待進一步研究。

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