中度急性等容量血液稀釋對腹腔鏡前列腺癌根治術患者腦氧代謝的影響

徐霞 胡禮宏

1寧波市醫療中心李惠利醫院麻醉科（寧波315000）；2寧波市醫療中心李惠利東部醫院麻醉科（寧波315000）

前列腺癌根治術出血較多，需輸注大量異體血。研究發現輕度的急性等容量血液稀釋（ANH）可以安全有效的應用于開放前列腺癌根治術中，減少異體血的輸注［1］。研究發現組織的氧供隨著ANH程度的加深而逐漸上升的，至Hct為30%左右達到峰值，此后逐漸下降［2］，但血液保護作用隨著ANH程度的加深而增加，故血液保護和組織氧供之間的平衡尤為重要。腹腔鏡前列腺癌根治術中出血相對較少，但仍需輸注適量異體血，且術中需要CO2氣腹和屈氏（Trendelenburg）30°頭低腳高體位，導致患者腦灌注壓和腦血流增加，腦氧供增加［3］，若聯合應用中度急性等容量血液稀釋是否會影響患者的腦氧代謝尚不清楚，但目前有關中度急性等容量血液稀釋應用于腹腔鏡前列腺癌根治術中的報道較少故，故本研究擬探討中度急性等容量血液稀釋對腹腔鏡前列腺癌根治術患者異體輸血和腦氧代謝的影響，以期為臨床有效的節約用血提供新的方法和理論證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院泌尿外科2015年1月到2016年12月擇期行前列腺癌根治術患者60例，術前穿刺病理證實為前列腺惡性腫瘤，隨機均分為對照組和觀察組，ASAⅠ～Ⅱ級，無心、肺等臟器功能障礙和腦血管相關病史，無頸動、靜脈狹窄病史。年齡55～75歲，體質量59～85 kg，血紅蛋白（Hb）≥120 g/L，血細胞壓積（Hct）≥35%。經醫院倫理委員會批準，家屬和患者簽訂知情同意書。

1.2 麻醉方法兩組患者麻醉方法相同。術前禁飲禁食，入室后心電監護，開放靜脈通路，局麻下行橈動脈穿刺置管和右頸內靜脈穿刺置管，同時右頸內靜脈穿刺點上方1 cm行逆行穿刺，向顱底方向置管10 cm，兩組均采用氣管插管靜脈復合全麻，機械通氣，術中維持PETCO2在30～40 cmH2O，二氧化碳氣腹壓維持在14 mmHg，屈氏體位為頭低腳高30°。

1.3 血液稀釋方法在麻醉插管后10 min，觀察組患者行急性等容量血液稀釋，經橈動脈采血15 ml/kg，速度為30～40 mL/min，同時經外周靜脈輸入等容量的6%羥乙基淀粉，自體血保存在含有枸緣酸鹽葡萄糖保護液的采血袋內，目標HCT維持在27.5%左右（25%～30%）。輸注完成后以6～8 mL/min的速度輸注乳酸林格氏液，對照組患者以6～8 mL/min輸注乳酸林格氏液，兩組術中失血用等量6%羥乙基淀粉補充，適時監測動脈血氣，若HB＜80 g/L，Hct＜20%，對照組輸入同型異體血，觀察組先輸入自體血，如需要再輸入同型異體血，或手術結束前30 min（術野已無明顯出血）回輸自體血。

1.4 監測指標在全麻插管后10 min（T1）、稀釋后10 min（T2）、二氧化碳氣腹和Trendelenburg體位后30 min（T3）和手術結束時（T4）4個時間點，經頸內靜脈球部和橈動脈采血進行血氣分析，記錄動脈血氧分壓（PaO2）、頸內頸內靜脈球部血氧分壓（PjvO2）、動脈血氧飽和度（SaO2），頸內頸內靜脈球部血氧飽和度（SjvO2），頸靜脈球部壓力（JVP）、中心靜脈壓（CVP）、血紅蛋白（Hb），血細胞壓積（Hct）。根據Fick公式計算動脈血氧含量（CaO2）、頸內靜脈球部血氧含量（CjvO2）、動脈?頸內靜脈球部血氧含量差（Da?jvO2），腦氧攝取率（CERO2）及動脈?頸內靜脈球部血乳酸濃度差值（VADL）等指標。計錄兩組術中出血和輸血例數和輸血量，手術時間等。計算公式：CaO2=Hb×SaO2×1.38+PaO2× 0.003 1；CjvO2=Hb×SjvO2×1.38+Pjv O2×0.003 1；Da?jvO2=CaO2?CjvO2；CERO2=Da?jv O2/CaO2× 100%。

1.5 統計學方法運用SPSS 15.0統計軟件進行處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差來表示，組間比較采用t檢驗，組內比較用雙因素方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料兩組患者的年齡、體重、術前血紅蛋白和紅細胞壓積、手術時間，出血量等一般資料比較無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 一般資料Tab.1 General data of the two groups（n=30）±s

表1 一般資料Tab.1 General data of the two groups（n=30）±s

組別對照組觀察組年齡（歲）65.2±10.3 65.4±10.1體重(kg)71.4±11.3 71.1±10.3 Hb（g/L）136.8±10.2 136.9±10.3 Hct（100%）35.8±4.1 36.1±4.2手術時間（min）183.5±21.1 184.2±20.2出血量（mL）833.6±121.5 834.2±120.4

2.2 兩組患者術中采血和輸血情況比較觀察組患者未輸注異體血，對照組術中輸血率和平均輸血量顯著高于觀察組（P＜0.05），觀察組采血（1 050.4± 61.5）mL，見表2。

2.2 兩組患者各個時間血流動力學變化比較兩組各時間點MAP和HR變化不明顯，組間差異無統計學意義。兩組CVP和JVP于T3時間點顯著高于其他幾個時間點，組間比較差異無統計學意義。對照組Hb在T4顯著低于T1、T2和T3時間點， 觀察組在T2、T3和T4等時間點顯著低于T1，在T2和T3顯著低于對照組，見表3。

表2 兩組患者術中采血和輸血情況比較Tab.2 Comparison of blood collection and transfusion in two groups±s

表2 兩組患者術中采血和輸血情況比較Tab.2 Comparison of blood collection and transfusion in two groups±s

注：與對照組比較，▲P＜0.05

組別對照組觀察組采血量（mL）0 1 050.4± 61.5▲輸血率（%）16.7%（5/30）0%（0）▲平均輸血量（mL）570.5±81.5 0▲

表3 兩組患者血流動力學變化比較Tab.3 Comparison of blood collection and transfusion in two groups（x± s，n=30）

2.3 兩組患者各時間點腦氧代謝比較對照組患者 Da?jvO2在 T3和 T4顯著低于 T1，觀察組在 T2～T4顯著低于T1，在T3顯著低于其他時間點，觀察組在T2和T3顯著低于對照組。兩組患者SjvO2組內T3顯著高于其他時間點，組間比較無統計學差異。兩組患者CERO2組內T3顯著低于其他時間點，組間比較無統計學差異；兩組患者VADL在各時間點組內和組間比較無統計學差異，見表4。

表4 兩組患者各時間點腦氧代謝情況比較Tab.4 Comparison of hemodynamics in two groups（±s，n=30）

表4 兩組患者各時間點腦氧代謝情況比較Tab.4 Comparison of hemodynamics in two groups（±s，n=30）

注：與T1比較，★P＜0.05；與對照組比較，▲P＜0.05

T1T2T3T4 SjvO2（%）Da?jvO2（mL/L）CERO2(%)VADL（mol/L）70.4±3.3 70.1±3.2 45.4±3.1★46.4±2.9★30.1±3.1 30.4±3.0 0.19±0.03 0.19±0.03組別對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組70.4±3.3 70.8±3.4 55.5±3.9 55.2±3.5 30.1±3.1 29.6±3.0 0.19±0.02 0.19±0.01 70.4±3.4 70.7±3.5 54.5±3.4 47.2± 3.2★▲29.9±3.0 29.4±2.9 0.19±0.02 0.19±0.02 75.1±3.5★76.0±3.8★45.1±3.0★38.1± 2.8★▲25.1±2.1★24.2±3.0★0.19±0.02 0.19±0.03

3 討論

近年前列腺癌的發病率不斷增加，每年有大量的患者確診為前列腺癌，并實施了前列腺癌根治術。由于盆腔血管叢豐富，前列腺癌根治術出血較多，需輸注大量異體血，研究發現輕度ANH可以安全有效的應用于開放前列腺癌根治術中，減少異體血的輸注［1］，研究發現組織的氧供隨著ANH程度的加深而逐漸上升的，至Hct為30%左右達到峰值，此后逐漸下降［2］，但血液保護作用卻隨著ANH程度的加深而增加，故血液保護和組織氧供之間的平衡尤為重要。近年腹腔鏡前列腺癌根治術廣泛開展，術中需要二氧化碳氣腹和屈氏體位，對患者循環和腦組織氧供造成影響［3］，雖然腔鏡術中出血相對較少，但仍需輸注適量的異體血，如何有效地減少其術中異體輸血也是目前研究的熱點，但目前尚無ANH應用于腹腔鏡前列腺癌根治術中的相關報道，是否會影響患者的血流動力學和腦氧代謝尚不清楚，故本研究擬探討中度ANH對腹腔鏡前列腺癌根治術患者血液保護和腦氧代謝的影響。本研究發現觀察組未輸入異體血，對照組異體輸血率和輸血量顯著高于觀察組（P＜0.05），說明中度ANH可以有效減少異體血的輸注，達到節約用血的目的。

ANH是在采血的同時靜脈輸注等量的膠體液，對循環和血流動力學影響較小。本研究中兩組各時間點MAP和HR變化不明顯，兩組CVP和JVP于T3時間點顯著高于其他幾個時間點，提示二氧化碳氣腹和屈氏位對患者CVP和JVP影響較大會，導致回心血量增加，頸靜脈血液回流阻力增加，這也與已有的研究結果類似［4?5］，而兩組患者MBP、CVP、HR和JVP組間比較無統計學差異，說明中度ANH應用于腹腔鏡前列腺癌根治術對患者循環影響較小，血流動力學平穩。

ANH必然導致Hb水平下降，ANH在降低Hct的同時，勢必減少動脈血氧含量，但臨床研究表明，氧供隨著ANH程度呈線性變化：先隨著ANH程度的加深而逐漸上升的，至Hct為30%左右達到峰值，此后逐漸下降［2］。術中二氧化碳氣腹和屈氏位，會導致腦灌注壓和腦血流增加，腦血流回流壓力增加；顱內壓增高；腦氧供增加；對腦氧代謝影響不明顯［6?11］。CHIEREGATO 等［12?13］研究發現右SjvO2可代表腦靜脈血氧飽和度，間接反映整個腦組織血流和氧代謝狀況。SjvO2正常值為54%～75%，當SjvO2＞75%時，腦血流或腦氧供增加；當SjvO2＜54%時，提示腦血流不能滿足腦氧代謝需要，可能有腦低灌注缺氧［14］。本研究中兩組SjvO2在T3顯著高于其他時間點，提示二氧化碳氣腹和屈氏位可以增加腦血流或腦氧供，這和已有的研究結果類似［6?11］，而兩組間比較差異無顯著性，提示中度ANH雖然引起Hb稀釋，但并不減少腦氧供。

腦氧攝取率（CERO2）是指腦神經細胞對動脈血氧中氧的攝取率，受到腦血流量和腦組織氧代謝的影響［15］。CERO2和Da?jvO2是評估腦氧代謝的主要指標。根據Fick原理CERO2不受Hb濃度影響，可更準確反應腦氧供需變化［16］。Da?jvO2和CERO2增加，提示腦氧耗相對增加，腦氧供不足；Da?jvO2和CERO2降低，提示腦氧耗減少，腦氧供充足［17］。本研究中兩組患者 Da?jvO2和CERO2在T3低于T1和T2，說明二氧化碳氣腹和屈氏位增加腦氧供，氧耗降低，腦氧代謝下降。這也與已有的研究結果類似［8，18］。而觀察組患者 Da?jvO2在 T2和 T3顯著低于T1和對照組對應時間點，說明中度ANH腦氧供充足，這可能是由于血液稀釋后，血粘度降低，血液釋放氧加快，外周阻力降低，腦血管擴張，腦血流增加，改善了腦組織的灌注和微循環，增加腦氧供以代償中度ANH償血紅蛋白濃度下降引起的攜氧不足。CERO2兩組間比較差異無顯著性，提示中度ANH并不影響腦氧代謝。腦氧供充足。當腦組織缺血缺氧時，葡萄糖無氧代謝增加，頸內靜脈球血乳酸水平增高，故VADL可評估腦組織氧供情況［17-18］，本研究兩組患者各時間點VADL變化差異無統計學意義，說明腦組織氧合狀態良好。

總之，中度急性等容量血液稀釋不影響患者腦氧供和腦氧代謝，可以安全有效地應用于腹腔鏡前列腺癌根治術中，達到節約用血目的。本研究直接采用中度急性等容量血液稀釋，尚未對輕度血液稀釋，以及輕度和中度血液稀釋之間的比較等進行研究，這也是我們接下來的研究方向。

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