腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的臨床應用

鄭 建 國

(柘城縣人民醫院普外科 商丘 476200)

膽總管結石是臨床上的結石類常見病，且常有一部分患者是膽囊結石并發膽總管結石。主要臨床表現有下或右下腹劇烈絞痛、高熱、黃疸、惡心嘔吐，大部分病人患病后面容憔悴，精神抑郁，偶爾也會出現身體消瘦，食欲欠佳，嚴重者可發生休克且會危及病人生命[1]。目前醫療技術越來越發達，在對于膽總管結石病人治療方式方法越來越完善，在臨床上腹腔鏡的應用也更為廣泛，為病人提供了一條最為安全有效途徑。傳統方法是進行開腹切除手術，手術的創傷面較大，住院時間也較長，對患者的情緒也影響較大。目前腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石，其創傷面小，康復速度快，對患者的情緒影響也相對減輕[2]。故筆者將選取我院進行治療的62例患有膽總管結石病人進行調查研究，報告如下。

1 臨床資料及方法

1.1 一般資料

選取2015年8月～2017年3月來我院進行治療的62例患有膽總管結石病人，隨機分為對照組與實驗組，每組31例。

對照組(開腹手術組):男性患者18例,女性患者13例;年齡21～75歲，平均48.1歲。其中8例患者是單純膽總管結石患者，另外23例皆為膽囊結石且合并膽總管結石患者。患者在術前均經過CT或B超等確定是膽總管結石患者，結石1～7枚，平均為(2.3±1.3)枚;結石的直徑為0.5～1.4cm。膽總管的最大直徑為1.0～2.3cm。

實驗組(腹腔鏡手術組):男性患者22例,女性患者9例;年齡為25～72歲，平均47.5歲。其中7例患者是單純膽總管結石患者，另外24例是膽囊結石合并膽總管結石患者，且手術前B超或者MRCP檢查均可確定膽總管結石,數量1～6枚,平均為(2.5±1.1)枚;結石的直徑為0.6～1.5cm。膽總管的最大直徑為0.8～2.1cm。

兩組數據差異不明顯(P>0.05),故具有臨床可比性。

1.2 手術方法

開腹手術:手術過程均需全身麻醉。在常規手術摘除膽囊之后，并切開膽總管用取石鉗取石，且要及時放置T管進行引流，手術過程利用膽道鏡探查,在確定沒有殘余結石，則表示通暢，可以拔除T引流管，關腹[3]。

腔鏡手術:患者采用氣管插管實施全身麻醉方式，采用腹腔鏡聯合膽道鏡實施摘除結石的治療,用四孔法進行操作施術，體位左側傾斜，頭高腳低。為了使穿刺孔垂直距離上可以更接近膽總管，最佳的穿刺位置是劍突下3cm且向右側2cm[2].其余三孔的穿刺位置與LC術的常規位置相同，然后對膽囊三角區實施解剖，把膽囊管以及膽囊動脈進行分離，可以利用超聲刀直接切斷膽囊動脈。

1.3 統計學方法

2 結果

通過對兩組患者調查研究，實驗組雖然在手術時間要比對照組長，但手術出血量明顯小于對照組，住院天數和肛門排氣時間也相對較短，術后疼痛率、感染率皆明顯低于對照組，差異明顯均P<0.05，具有統計學意義。而兩組都無膽瘺與結石殘留的發生，此項不具有可比性。

3 討論

腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的方法，副作用極小，為患者帶來便利，極大的減輕了患者傳統手術的痛苦。腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石術(LCHTD),它是繼LC手術后腹腔鏡外科發展史上的又一偉大飛躍,但它也有一定的局限性[4],當結石>2cm便很難取出,很容易導致膽道的出血、急性胰腺炎、膽道反流、化膿性的膽管炎等。LCHTD的特點是創傷小、恢復快、痛苦輕、住院短、切口感染幾率小。

表1 腹腔鏡手術組與開腹手術組相關指標的比較

組分手術時間(min)術中出血量(ml)肛門排氣時間(h)術中住院天數(d)術后疼痛(%)切口感染(%)膽瘺(%)結石殘余(%)觀察組123．12±18．2243．67±11．3231．45±6．678．20±2．3216000對照組91．36±11．07218．34±39．4657．40±12．3016．21±4．11821400P值<0．01<0．01<0．01<0．01<0．01<0．01--

腔道手術的適應證LCHTD與傳統開腹取石的適應證相同,其包括：(1)適用于原發性或者繼發性的膽管結石；(2)膽總管結石并膽源性水腫性胰腺炎；(3)膽道蛔蟲癥需手術治療者；(4)膽總管結石并膽源性水腫性胰腺炎。

T管的放置問題會直接影響患者的生活質量。 LCHTD本身具有創傷小、恢復快、出血量少的特點，且T管竇道的形成也相對較晚，所以筆者主張膽道造影無殘留結石、膽總管通暢、T管夾閉之后后無明顯不適患者，可5周左右考慮拔除T管，對于身體抵抗力差,術后有液體滲出或腹水,需要適當調整T管的放置時間[5]。且在此期間，需要用干凈紗布覆蓋T管并將其固定在腹壁，并定期換藥與清潔。

綜上所述,在對于膽結石患者的治療中，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石雖然手術過程時間較長，但其具有創面小、出血量少、恢復快、安全可靠等諸多優點，效果顯著值得臨床推廣。

參 考 文 獻

1 張鐵鑫,趙廣臣,楊雙旭,等.腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽總管結石46 例分析.人民軍醫，2014,57(6):668～669.

2 劉卓民.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊及膽總管結石與開腹手術的療效比較.當代醫學,2012,18(18):18～19.

3 張華國,郭云虎.膽囊結石合并膽總管結石采用腹腔鏡聯合膽道鏡的臨床療效觀察.湖南師范大學學報(醫學版),2016,13(1):51～53.

4 丁飛虎.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊息肉合并膽囊結石患者的臨床效果.數理醫藥學雜志,2017,30(6):804～806.

5 傅濤,李佳歡,李漢軍,等.腹腔鏡聯合膽道鏡與開腹行膽總管探查術治療膽總管結石的療效比較.中華普外科手術學雜志(電子版) 2017,11(2):158～161.