林芝市農牧民高血壓病患者的調查及健康管理的研究△

吳亞瓊 陳劍峰 黃興建 張春興 李 亞 徐 燕 謝小飛 仇 歡

(廣東省東莞市石排醫院 東莞 523330)

高血壓病是全球范圍內最常見的慢性非傳染性疾病，也是心血管疾病最重要的危險因素之一[1]。收縮壓(SBP)每升高20mmHg或舒張壓(DBP)每升高10mmHg，其發生心血管危險性則增加一倍[2]。現已證實，降壓治療能減少35%～45%腦卒中事件、20%～25%心肌梗死和50%心力衰竭[3]。西藏林芝市農牧民長期高鹽、高脂飲食,防病治病知識匱乏，是高血壓病高發人群。同時我國醫療人員在高血壓病防治意識、檢出、診斷、評估和控制目標等方面知識極其陳舊、落后，且不具備應有的防治能力[4]。鑒于高血壓病是可防可控的疾病，降低血壓水平，可明顯降低其并發癥，提高生存質量，有效降低高血壓病負擔。健康管理是全面檢測、分析和評估個體或群體的健康狀況和危險因素，并進行全過程干預，目的是加強預防，利用有效資源達到最大健康效果[5]。多項研究亦表明，高血壓病健康管理是控制高血壓病的有效手段。本研究擬對林芝市農牧民高血壓的患病情況及相關影響因素進行調查，建立高血壓病健康管理體系，研究建立該體系后高血壓健康管理的效果，并為今后林芝市農牧區開展高血壓防治提供參考依據。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取西藏林芝市常住農牧民為研究對象，對巴宜區布久鄉、八一鎮、更張鄉、百巴鎮、林芝鎮、魯朗鎮、米瑞鄉等3鄉4鎮農牧民的高血壓病進行普查，共計農牧民17211人。其中患高血壓病共1146例，年齡18～78歲，病程5～12年，男性630例，女性516例；漢族23例，藏族及門巴族、珞巴族共1123例。根據是否建立健康管理體系，將其分為對照組892例與管理組254例。納入標準：(1)符合臨床高血壓病診斷標準；(2)年齡、性別不限，有自主行為，并配合；(3)我院醫學倫理會批準，獲知情同意。排除標準：(1)不符合納入標準或診斷標準；(2)存在嚴重心、肝、腎、免疫系統或凝血系統等原發疾病；(3)有精神疾病史，或言語、聽力障礙；(4)臨床資料不齊全，或正在參加其他試驗。

1.2 方法

1.2.1現場調查

聯合單位及巴宜區各鄉鎮衛生院組成的高血壓病工作組，已開展巴宜區3鄉4鎮高血壓的普查。并由經過培訓的調查人員，采取集中調查和入戶調查相結合的方式，應用問卷進行一對一、面對面詢問調查，內容包括一般情況、吸煙情況、體力活動與鍛煉、飲食習慣、體重、血壓情況、疾病情況、精神情況、衛生保健服務等。同時采用標準的測量方法測量血壓、身高、體重、腰圍，并計算身體質量指數(body mass index,BMI)，BMI=體重(kg)/身高2(m2)，保留小數點后兩位。

1.2.2高血壓診斷標準及分級標準

均以《中國高血壓防治指南2010》[6]為依據，高血壓診斷標準：(1)收縮壓(Systolic pressure,SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(Diastolic pressure,DBP)≥90mmHg，且既往無高血壓病史為新檢出高血壓者；(2)既往有高血壓病史，無論是否服藥或調查時血壓是否正常，均診斷既往高血壓、符合以上情況之一，即可診斷為高血壓。血壓水平分級標準：1級高血壓：SBP140～159mmHg，或DBP90～99mmHg；2級高血壓：SBP160～179mmHg，或DBP100～109mmHg；3級高血壓：SBP≥180mmHg，或DBP≥110mmHg；單純收縮期高血壓：SBP≥140mmHg，和DBP<90mmHg。

1.2.3健康管理體系

統一使用《林芝市巴宜區社區衛生服務信息系統》建立高血壓患者健康檔案，檔案內容包含個人基本信息、健康體檢、高血壓管理記錄和其他醫療衛生服務記錄，同時建立高血壓病健康管理體系。

1.2.4高血壓隨訪

(1)測量血壓，評估是否存在危急癥狀，如出現SBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg或意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋無法平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，須立即就診，同時2周內主動隨訪其就診情況；(2)測量體重、心率，計算BMI；(3)詢問患者癥狀和生活方式，內容包含心血管疾病、 糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等；(4)了解患者服藥情況，有無不良反應等；(5)根據個體血壓控制情況和癥狀體征，進行評估和分類干預：①血壓控制滿意，無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重，預約下一次隨訪管理；②對第一次出現血壓控制不滿意(血壓≥140/90mmHg)或藥物不良反應的，結合其藥物依從性，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周后隨訪；③對連續2次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的，建議患者到醫院就診，2 周內主動隨訪其轉診情況；④針對性健康教育，并定期舉辦高血壓專題講座，系統講解有關高血壓疾病的治療、護理、預防等，并告知患者出現哪些異常時應立即就診。

1.2.5健康體檢

高血壓患者每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。老年患者可進行認知功能和情感狀態的初篩檢查。

1.3 評估指標

(1)血糖指標：空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)；(2)血脂指標：膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-c)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)；(3)高血壓知曉率、治療率、控制率[7]：其中知曉定義為研究對象之前被衛生專業人員診斷為高血壓，治療定義為目前正在服用降壓藥，控制定義為經治療后血壓下降至SBP<140mmHg且DBP<90mmHg。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 流行病學調查結果

經對巴宜區布久鄉、八一鎮、更張鄉、百巴鎮、林芝鎮、魯朗鎮、米瑞鄉等農牧民高血壓病普查，共計農牧民17211人，篩查高血壓病共1146例，確診并參與此研究。其中男性630例，女性516例，漢族23例，藏族及門巴族、珞巴族共1123例，高血壓患病率為6.66%。

2.2 臨床基本資料比較

表1可見，兩組在性別、年齡、病程、BMI、SBP、DBP水平、合并疾病以及吸煙史等臨床基本資料比較無差異(P>0.05)，具有均衡性。

基本資料對照組(n=892)管理組(n=254)χ2/tP性別(男/女)477/415143/1110．6350．426>0．05年齡(歲)57．42±7．6658．13±7．491．3100．191>0．05病程(年)9．42±1．249．51±1．311．0080．314>0．05BMI(kg/m2)25．67±3．4725．72±3．580．2010．841>0．05血壓SBP(mmHg)158．69±20．68159．07±21．340．2570．798>0．05DBP(mmHg)106．38±14．41105．96±14．730．4080．683>0．05合并疾病糖尿病361(40．47%)97(38．19%)0．4290．512>0．05高血脂287(32．17%)84(33．07%)0．0720．788>0．05冠心病181(20．29%)55(21．65%)0．2240．636>0．05吸煙史506(56．73%)149(58．66%)0．3020．582>0．05

注：與對照組比較，P<0.05。

2.3 相關評估指標

表2可見，建立健康管理系統后，兩組在血壓(SBP、DBP)、血糖(FPG、HbAlc)、血脂(TC、TG、HDL-c、LDL-c)上，比較有顯著差異(P<0.01)，同時在高血壓知曉率、治療率、控制率上也有差異(P<0.05)。

相關指標對照組(n=892)管理組(n=254)χ2/tP血壓SBP147．26±20．76138．07±18．776．3540．000<0．01DBP96．83±12．4890．68±10．997．1080．000<0．01血糖FPG8．64±1．177．82±1．0410．0910．000<0．01HbAlc8．79±1．247．96±1．109．6410．000<0．01血脂TC4．85±0．674．67±0．613．8510．000<0．01TG1．86±0．241．69±0．2210．1400．000<0．01HDL?c1．77±0．211．71±0．223．9750．000<0．01LDL?c3．13±0．412．79±0．3611．9670．000<0．01知曉率339(38．00%)116(45．67%)4．8520．028<0．05治療率198(22．20%)74(29．13%)5．2550．022<0．05控制率34(3．81%)28(11．02%)20．0940．000<0．01

注：*與對照組比較，P<0.05。

2.4 危險因素分析

以高血壓病為因變量，其他賦值為變量，采用逐步選擇法，以α<0.05水平篩選，結果顯示，年齡、BMI、高血脂、高血糖、高鹽飲食以及高血壓家族史6項為林芝市巴宜區農牧民高血壓疾病患病率的獨立危險因素，并偏回歸系數均為正值，且OR值均>1，則提示隨著年齡增大、肥胖、高血糖、高血脂、高鹽飲食及有高血壓家族史，患高血壓病的危險性將增大。

表3 多因素Logistic回歸分析結果

單因素變量OR值P值OR95%CI年齡1．0460．00021．012～1．106BMI1．1140．00011．016～1．384高血糖1．4270．00001．211～2．083高血脂1．2410．00001．134～1．419高鹽飲食1．5050．00001．216～1．614高血壓家族史7．4620．00003．248～16．517

3 討論

在過去50多年，我國4次全國范圍的高血壓病抽樣調查(1958～1959、1979～1980、1991、2002)，其患病率依次為5.1%、7.7%、13.6%、17.6%。目前，高血壓發病率呈逐年上升趨勢[8]。與正常血壓人群相比，高水平血壓人群罹患冠心病、心肌梗死、腦卒中等心腦血管疾病的幾率均高[9]。近年來，伴隨高血壓病防治指南的基層推廣，使高血壓病的知曉率、治療率有明顯提高，但血壓控制率仍較低。據統計[10]，我國現有2億多高血壓患者，每年因血壓升高而死亡150萬人，每年花費醫藥費400億元。西藏地區農牧民長期高鹽、高脂飲食，同時防病治病知識匱乏，使其是高血壓病高發人群，并且高血壓病防治工作較沿海地區落后。因此，研究高血壓病的防治非常必要。

3.1 林芝市巴宜區農牧民高血壓病患病率狀況

經巴宜區布久鄉、八一鎮、更張鄉、百巴鎮、林芝鎮、魯朗鎮、米瑞鄉等農牧民高血壓病普查，共計農牧民17211人，篩查高血壓病共1146例，高血壓患病率為6.66%。其中男性630(54.97%)例，女性516(45.03%)例，可見男性略高于女性，這可能與男性面臨更多的生活壓力和社會壓力，加之男性吸煙、飲酒等遠遠高于女性而造成的。

3.2 林芝市巴宜區農牧民高血壓病基本臨床特征

高血壓發生、發展與多種因素密切相關，本次Logistic多因素回歸分析，最后得出6個高血壓危險因素，即年齡、BMI、高血脂、高血糖、高鹽飲食以及高血壓家族史，與近期一項Meta分析[11]結果一致。年齡越大，患高血壓病風險越高，這可能與伴隨年齡的增加，機體器官老化、調節機制障礙、血容量變化、體育運動少等情況造成的。肥胖是高血壓病的獨立危險因素，BMI、WHR越大的人，罹患高血壓的風險也越大[12]，而BMI超過24者患高血壓的危險是正常BMI的3～4倍。多數高血壓患者伴發脂質代謝異常，表現為TC、TG較正常人顯著升高，而HDL-c顯著降低，而高脂血癥被認為是高血壓的獨立危險因素之一[13]，這與高血脂癥者伴血脂代謝異常，產生胰島素抵抗有關。有學者認為高血糖可能有胰島素抵抗導致，等量胰島素未能發揮相應效能，其產生機制主要是交感神經被激活，進而使血管收縮，毛細血管床關閉，使葡萄糖的攝取和利用減少。交感神經過度激活是引起原發性高血壓和血壓長期維持高水平的重要原因[14]。大量動物實驗、人群調查和干預研究均證實，膳食鈉攝入量與血壓呈正相關，高鹽攝入是造成血壓升高的一個重要環境因素[15]。Malbora等[16]經長期隨訪有家族高血壓史的青少年，發現有高血壓家族史同子女日后血壓升高和靶器官損傷密切相關。高振華等[17]亦發現，有高血壓家族史者患高血壓病年齡顯著早于無高血壓家族史者，進一步提示高血壓家族史是早發高血壓病的重要危險因素。林芝市巴宜區農牧民，伴隨年齡增大、肥胖、高血糖、高血脂、高鹽飲食及有高血壓家族史，患高血壓病的危險性會增加。本次調查彌補了西藏地區農牧民高血壓病流行病學的空白，同時也讓我們意識到高血壓病防治的形式是十分嚴峻。

3.3 健康管理體系績效

近年來，以西藏、新疆等邊遠地區的高血壓的管理任務日益復雜。開展健康管理是目前醫改的重要方向，是有益于居民健康的大好事。健康管理包括了解健康、干預、管理健康、評估健康[18]，其可以減少高血壓病發病率、控制死亡率等方面先進有效的手段之一。本研究對高血壓患者的健康教育，督促自覺以及指導用藥等措施取得良好效果。管理組高血壓知曉率、治療率、控制率均得到明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)。同時，也能干預高血糖、高血脂等高血壓的危險因素，大大降低高血壓病的危害。因此，對高血壓患者進行良好合理的健康教育，使其充分意識到高血壓的危害、常見臨床表現、防治措施等可大大提高其自覺性、主動性，為高血壓的防治起到積極作用。本次研究為之后林芝市農牧區開展高血壓防治、 降低心腦血管疾病的發病率，建立科學的生活方式提供參考依據，并提高林芝地區高血壓病患者的生活質量，減少醫療資源消耗和患者家庭負擔，同時為西藏林芝市其他慢性病種健康管理提供參考建議，并可在西藏其他地區推廣。

參 考 文 獻

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