右美托咪定在臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果

曹 銳 王育斌 邱衛(wèi)華 徐尤年

(武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院生理與病理生理學(xué)系 武漢 430065)

右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，常用于重癥監(jiān)護(hù)治療期間開(kāi)始插管和使用呼吸機(jī)患者的鎮(zhèn)靜，近年來(lái)的研究證實(shí)其作為佐劑可顯著增強(qiáng)局麻藥的阻滯效果[1～2]。本研究將DEX用于臂叢神經(jīng)阻滯，進(jìn)一步探討其安全性和效果。

1 資料與方法

1.1 病例與分組

由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并經(jīng)過(guò)患者知情同意，選取2014年1月～2015年12月期間行橈骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者90例，ASA分級(jí)I或II級(jí)，男57例，女33例，年齡18～65歲，體重49～85 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：有局麻藥過(guò)敏史，神經(jīng)及肌肉疾病，高血壓、心律失常、糖尿病等全身性疾病，注射部位有感染、因阻滯不完善追加了靜脈鎮(zhèn)痛藥物或者改為全身麻醉的患者。按照病人就診順序編號(hào)，隨機(jī)分為A組(羅哌卡因組)、B組(羅哌卡因+腎上腺素組)和C組(羅哌卡因+DEX組)，每組30例，3組患者性別、年齡、身高和體重?zé)o顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

對(duì)所有患者取仰臥位，雙臂自然放于體側(cè)，以Winnie法定位前、中斜角肌間隙，選擇鎖骨上2 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，皮膚消毒后，行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。A組推注0.375%羅哌卡因(澤榮，規(guī)格119.2mg/10ml，批文H20060897)和1%利多卡因復(fù)合液，B組推注含有1∶20000的腎上腺素、0.375%羅哌卡因和1%利多卡因復(fù)合液，C組按1μg/kg推注DEX(艾貝寧，規(guī)格200μg/2ml, 批文H20090248)、0.375%羅哌卡因和1%利多卡因復(fù)合液。用藥后立即面罩給氧，氧流量5 L/min。納入研究的對(duì)象術(shù)中及術(shù)畢均不用其他鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

比較各組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛時(shí)間，比較給藥前后患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。采用針刺皮膚的方法對(duì)患肢感覺(jué)阻滯進(jìn)行估，通過(guò)拇指外展(橈神經(jīng))的運(yùn)動(dòng)對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 感覺(jué)阻滯起效時(shí)間及鎮(zhèn)痛效果

結(jié)果如表1顯示，與A組比較，B組和C組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間縮短，而感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間以及鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；上述指標(biāo)在B組和C組之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

A組(n=30)B組(n=30)C組(n=30)感覺(jué)阻滯起效時(shí)間12．8±3．310．7±4．4?10．2±1．9?感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間292．1±21．2351．5±25．8?364．7±28．3?運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間289．8±22．4346．4±28．4?357．9±26．9?鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間292．1±27．2348．4±27．5?358．1±24．3?

注：*與A組相比較，P<0.05。

2.2 對(duì)患者血壓和心率的影響

行臂叢神經(jīng)阻滯以后，比較3組患者不同時(shí)相MAP(圖1a)和HR(圖1b)，給藥前(T0)3組患者M(jìn)AP和HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。給藥后，與A組比較，C組患者HR在給藥后20min(T2)顯著下降(P<0.05)；給藥后的MAP變化，與A組比較，B組患者無(wú)顯著性差異(P>0.05)，C組患者在給藥后10min(T1)顯著下降(P<0.05)。與給藥前比較，A、B組患者給藥后的心率有不同程度升高，而血壓的變化較小；C組患者血壓下降、心率減慢，變化的幅度分別為5.1%～8.9%和10.1%～15.2%。

圖1 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP(a)和HR(b)比較(T0～T6分別為給藥前、給藥后10min、20min、30min、40min、50min及60min)

3 討論

感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)阻滯時(shí)間是評(píng)估術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的重要指標(biāo)[3～4]。本研究將DEX作為輔助用藥，用于臂叢神經(jīng)阻滯(劑量1 μg/kg)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DEX可以明顯縮短起效時(shí)間，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)阻滯的時(shí)間以及鎮(zhèn)痛時(shí)間。研究報(bào)道，將DEX作為布比卡因佐劑用于大鼠坐骨神經(jīng)阻滯的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，其發(fā)揮作用并非通過(guò)全身反應(yīng)而是通過(guò)局部反應(yīng)，其機(jī)制也不是選擇性作用于腎上腺素能受體，而是通過(guò)阻斷神經(jīng)纖維上的功能依賴性陽(yáng)離子電流使神經(jīng)纖維處于超極化狀態(tài)，不能產(chǎn)生新的興奮，從而阻止了沖動(dòng)的傳播[5]。但本研究也發(fā)現(xiàn)DEX有減慢心率和降低血壓的全身性作用，可能與其在局部血管的吸收有關(guān)。臨床研究報(bào)道，DEX在靜脈用藥時(shí)可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)包括低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及竇性停搏，尤其是速度快、劑量大的時(shí)候更容易發(fā)生[6～8]。在本研究中，DEX所致心率和血壓的變化在安全可控的范圍內(nèi)(下降的幅度為給藥前的10.2%～15.5%)。

小劑量DEX應(yīng)用于全身麻醉時(shí)，表現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)靜作用，且無(wú)呼吸抑制作用[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，局麻藥物中加入DEX，患者安靜，但并沒(méi)有入睡，表明DEX在與局麻藥物的聯(lián)合應(yīng)用中并無(wú)強(qiáng)烈的鎮(zhèn)靜作用，但在消除患者因疼痛引起的緊張、焦慮和恐懼等情緒反應(yīng)方面發(fā)揮了一定的作用，并因此提高了患者對(duì)疼痛的耐受，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。本研究中用腎上腺素作為臂叢神經(jīng)阻滯的輔助用藥，也可縮短起效時(shí)間，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)阻滯的時(shí)間以及鎮(zhèn)痛時(shí)間，但其顯著加快患者的心率；DEX顯著減慢患者心率和降低血壓，但能獲得相對(duì)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

總之，DEX可以作為較為理想的局麻藥佐劑，但也需要進(jìn)一步加強(qiáng)其藥效動(dòng)力學(xué)研究，避免不良反應(yīng)，為臨床提供最佳的與局麻藥物聯(lián)用方案。

參 考 文 獻(xiàn)

1 莫偉波,黎必萬(wàn),梁軍,等.右美托咪定對(duì)應(yīng)用氣壓止血帶行下肢手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響.中華實(shí)用診斷與治療雜志,2012,26(12):1218～1220.

2 Martin F,Bannard-Smith J,Blackburn T.Dexmedetomidine: A Valuable Sedative Currently Not Widely Available in the UK .Br J Anaesth,2016,117(2): 263～264.

3 楊淑芬,程李健,黃麗.右美托咪定復(fù)合甲磺酸羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯30例.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2013,19(5): 589～590.

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8 程傲冰,許立新,許學(xué)兵,等.小劑量氯胺酮復(fù)合右美托咪定在經(jīng)鼻纖維支氣管鏡插管中的應(yīng)用.廣東醫(yī)學(xué),2012,33(13): 2004～2007.

9 胡光俊,宋曉陽(yáng),陶軍.羅哌卡因復(fù)合右美托咪定對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯的影響.臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(6): 546～549.