離斷式腎盂成形術治療小兒腎盂輸尿管連接處梗阻臨床體會

鄭文龍 蔡洪彬 賴志鴻

【摘要】 目的 探討離斷式腎盂成形術治療小兒腎盂輸尿管連接處梗阻的臨床體會。方法 選取15例小兒腎盂輸尿管連接梗阻患兒作為研究對象， 患兒均采取離斷式腎盂成形術治療， 分析其臨床療效。結果 15例患兒術后均未出現吻合口漏尿等并發癥， 僅4例術后4～5 d尿液清亮后再次出現肉眼血尿， 為患兒下床活動后出現， 予適當臥床休息并加強抗炎止血等處理后好轉；所有患兒臨出院前復查尿常規均提示紅細胞（0～3/Hp）， 白細胞未見。15例患兒均獲得隨訪， 隨訪時間為3個月～6年， 一般6個月內每1～2個月B超及尿常規復查1次， 6個月后每0.5～1.0年B超復查及尿常規1次， 動態觀察了解腎盂擴張恢復情況及有無潛在尿路感染情況。14例中有2例分別于術后2、3個月曾出現1次尿常規中白細胞增多（但無臨床癥狀）， 予使用口服抗生素后好轉， 后續未發生類似情況。而在產前診斷為重度腎積水的另1例患兒， 還需重點觀察腎實質厚度的恢復情況， 該患兒術后腎實質雖然有所增厚， 術后3個月腎實質厚度增多至5～10 mm， 但仍有腎盂腎盞擴張， 多次出現排尿有臭味和發熱等上尿路感染， 均需靜脈使用抗生素。結論 離斷式腎盂成形術治療小兒腎盂輸尿管連接處梗阻臨床療效顯著， 細致的手術操作方式是保證手術成功的關鍵， 適當的留置支架管（主要是雙J管）也是保障手術成功的重要因素。

【關鍵詞】 先天性腎盂輸尿管連接處梗阻；離斷式腎盂成形術；小兒

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.13.028

腎盂輸尿管連接處梗阻是小兒泌尿外科常見的先天性疾病， 是引發先天性腎積水的主要原因之一， 需要通過手術治療才能徹底根治。本文擇于本院2011年10月～2017年7月收治的15例小兒腎盂輸尿管連接梗阻患兒作為研究對象， 回顧性分析患兒采取離斷式腎盂成形術治療的臨床體會。具體分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取于本院2011年10月～2017年7月收治的15例小兒腎盂輸尿管連接梗阻患兒作為研究對象。15例患兒中男12例， 女3例， 年齡1個月～14歲， 平均年齡（7.5±2.5）歲；其中左側11例， 右側4例；腹痛9例、腹部包塊3例、鏡下血尿15例。

1. 2 診斷方法 15例患兒均在出生后通過B超檢查確診為腎積水， 其中1例產前B超檢查顯示為重度左側腎積水， 出生后再次B超檢查仍顯示為重度腎積水， 腎皮質菲薄， 最薄處僅有2 mm。1例患兒入院手術前均進行靜脈腎盂造影（IVP）檢查， 以此了解患兒患側腎臟和對側腎臟功能情況， 檢查結果均顯示對側健腎功能練好， 患側腎臟輪廓明顯增大， 腎盂腎盞擴張， 杯口變鈍；僅有9例患兒可以清晰顯示出腎盂輸尿管連接處狹窄， 狹窄長度約為8～12 mm， 中重度積水， 排空受阻；其中6例腎顯影不良或不顯影。造影后15例患兒均進行腹部CT檢查， 并進行三維重建， 15例患兒均清晰顯示腎積水及梗阻的部位。

1. 3 治療方法 15例患兒14例做好術前準備后， 行離斷式腎盂成形術， 另外1例患兒產前被診斷為重度腎積水， 并在出生1個月后因為腎積水持續加重， 在B超引導下井皮腎穿刺造瘺術， 在出生8個月后行二期手術（離斷式腎盂成形術）。具體手術方法如下：術前常規膀胱留置Forleys雙腔導尿管。腹部采用經肋緣下橫切口， 長約3～8 cm， 腹膜后操作， 完全游離腎盂前后壁， 清楚顯示腎盂輸尿管連接狹窄處及輸尿管上段， 切除輸尿管狹窄段及擴張腎盂部分， 近腎側腎盂保留約2.5～3.0 cm ， 下端剪做舌狀瓣備與輸尿管縱切口（縱行剪開約1.0～1.5 cm）吻合；吻合前輸尿管內留置一F4.7號的雙J管作內引流之用， 一頭留于腎盂內， 另一頭留于膀胱內， 注意雙J管卷頭面向腎盂腎盞， 吻合采用6-0薇喬線間斷單層縫合， 線結留于腔外， 腎盂切口上半部間斷或連續縫合關閉。術畢于腎下極留置膠管引流一條。術后5 d左右腎下極引流管無再有引流液引出， 復查B超腎周無積液、吻合口通暢且腎盂無擴大， 可予拔除該引流管；術后7～10 d尿管不再有肉眼血尿， 可將其拔除并出院。雙J管于術后4～6周復查B超提示吻合口通暢， 腎盂腎盞未見明顯擴大， 予在輸尿管鏡下拔除。

2 結果

15例患兒術后均未出現吻合口漏尿等并發癥， 僅4例術后4～5 d尿液清亮后再次出現肉眼血尿， 為患兒下床活動后出現， 予適當臥床休息并加強抗炎止血等處理后好轉；所有患兒臨出院前復查尿常規均提示紅細胞（0～3/Hp）， 白細胞未見。15例患兒均獲得隨訪， 隨訪時間為3個月～6年， 一般6個月內每1～2個月B超及尿常規復查1次， 6個月后每0.5～1.0年B超復查及尿常規1次， 動態觀察了解腎盂擴張恢復情況及有無潛在尿路感染情況。14例中有2例分別于術后2、3個月曾出現1次尿常規中白細胞增多（但無臨床癥狀）， 予使用口服抗生素后好轉， 后續未發生類似情況。而在產前診斷為重度腎積水的另1例患兒， 還需重點觀察腎實質厚度的恢復情況， 該患兒術后腎實質雖然有所增厚， 術后3個月腎實質厚度增多至5～10 mm， 但仍有腎盂腎盞擴張， 多次出現排尿有臭味和發熱等上尿路感染， 均需靜脈使用抗生素。

3 討論

根據相關研究表明[1-3]， 腎盂輸尿管連接處狹窄的基本病因是連接處肌纖維肥厚、纖維組織增生， 導致排列及走向紊亂， 促使細胞間的傳導受阻， 引起蠕動障礙。腎盂輸尿管連接處狹窄治療的主要目的是接觸狹窄， 保護腎功能， 避免患者的腎功能受到嚴重損傷。離斷式腎盂成形術是當前小兒泌尿外科公認的治療腎盂輸尿管連接處狹窄的主要方法， 手術主要通過切除部分擴張腎盂以及輸尿管連接部狹窄段， 促使成型后的腎盂與輸尿管側吻合， 以達到恢復蠕動功能的目的。

為了有效提升手術效果， 降低術后并發癥的發生率， 本文研究得出的體會如下：①充分切除腎盂輸尿管連接部， 切除過多之腎盂， 盡量縮小腎盂容積， 但是， 過多切除腎盂會影響切口關閉， 作者的經驗是保留2.5～3.0 cm；②分離輸尿管狹窄段時注意避免過多損傷輸尿管的血運， 一般于狹窄段下端約3 cm即可， 不必過多游離輸尿管；③重建腎盂輸尿管漏斗狀連接， 輸尿管剪成斜形， 縱行劈開， 加大腎盂輸尿管吻合口直徑， 使腎盂輸尿管連接部呈漏斗狀， 此時還應注意吻合時輸尿管不能扭曲或旋轉；④輸尿管吻合于腎盂最低位， 而且為避免術后吻合口狹窄， 最低點為吻合的第一針， 線結留于腔外；⑤腎盂輸尿管吻合時應力求粘膜、肌層對合準確， 縫合不能內翻過多， 每次進針距離邊緣約2 mm， 針距約3 mm， 盡量間斷單層縫合， 防止術后吻合口狹窄， 腎盂切口處則連續或間斷均可；⑥確保吻合口無張力， 如吻合口有一定張力， 可將腎臟游離向下固定或繼續向下游離部分輸尿管；⑦吻合所用縫線采用6-0薇喬線， 為可吸收線， 兼容性好， 術后組織反應少；⑧腎周要引流充分， 避免滲出液積聚引起感染， 出現尿漏也能及時發現和引流， 減少尿漏的愈合時間。

此外， 采用合適的支架管對手術成功也具有重要意義。經典的 Anderson-Hynes離斷式腎盂成形術后常規放置輸尿管支架管和腎盂造瘺管， 很多學者認為其增加尿路感染、梗阻或術后出血的風險， 最重要的是會延長住院時間。也有人提出跨吻合口支架引流的方法[4-7]， 最主要的好處是能避免再次住院拔管。作者傾向于留置雙J管， 其優點為：放置時間長；無需針對性的護理；能夠發揮支架和內引流的雙重作用；可以促進患兒恢復， 縮短住院時間；同時， 雙J管對組織刺激性小， 有助于患兒吻合口更快更好的愈合。

產前B超發現重度腎積水， 腎皮質菲薄的患兒， 有報道[8-10]先予腎造瘺， 術后患兒腎臟皮質功能有所恢復， 故需盡量保留患側腎臟。該方面， 作者的經驗不多， 僅有1例的治療經驗， 先B超下行腎造瘺， 受到當地醫療條件的制約， 在患兒出生8個月后行離斷式腎盂成形術， 手術恢復良好， 并已拔除雙J管， 但是術后仍存在腎盂擴張的情況， 并多次發生上尿路感染， 需要繼續觀察處理， 必要時可能需切除患側腎臟[11， 12]。

綜上所述， 離斷式腎盂成形術是目前治療先天性腎盂輸尿管連接處梗阻的有效治療方法， 細致的手術操作是保證手術成功的關鍵， 適當留置支架管（主要是雙J管）也是保障手術成功的重要因素。

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[收稿日期：2018-01-08]