銀屑病流行病學、發病機制和治療新進展

宋樹玲

【摘要】 銀屑病是皮膚科常見的一種慢性復發性炎癥性皮膚病， 主要病理表現為表皮角質化過度及角化不全、棘層細胞肥厚、淋巴細胞浸潤及血管擴張等， 該疾病的發病機制尚不清楚， 但T細胞介導的免疫反應異常在銀屑病發病中起重要作用。銀屑病患者病情反復， 治療效果差， 嚴重影響患者生活質量， 本文主要綜述銀屑病流行病學、發病機制和治療方法新進展， 為醫務工作者提供更全面的疾病信息和治療依據。

【關鍵詞】 銀屑病；流行病學；發病機理；治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.13.116

銀屑病是皮膚科常見的一種由多種免疫細胞參與的慢性復發性炎癥性皮膚病， 全世界患病率為1%～2%， 主要病理表現為表皮角質化過度及角化不全、棘層細胞肥厚、淋巴細胞浸潤及血管擴張等， 該疾病的發病機制并不完全清楚， 其與遺傳、感染、免疫及精神等相關， 但T細胞介導的免疫反應異常在銀屑病發病中起重要作用。銀屑病患者不僅有皮膚和關節受損， 常伴發糖尿病等代謝綜合征、肥胖、心血管疾病等， 治療過程漫長， 且效果差， 易反復， 給患者的精神和身體造成重大壓力和痛苦， 有可能會導致患者出現抑郁、焦慮、不安等情況， 嚴重影響患者生活水平， 因此調查該疾病的流行病學來提高人民群眾對該病的認識， 同時對該疾病發病機制的研究是皮膚科亟待突破和解決的課題。通過更加科學合理的采用多種不同治療方法， 達到控制疾病發展、并發癥的目的， 提高患者生活質量， 現就該病流行病學調查、發病機制和治療方案新進展綜述如下。

1 銀屑病流行病學調查

關于銀屑病發病率的研究文獻相對較少。美國一項基于6萬人的研究中發現銀屑病年發病率為60.4/10萬， 發病高峰年齡階段為6～70歲。1984年我國流行病學調查估計當時發病率為12/10萬[1]。銀屑病患病率與人群、地理位置、環境等有關。歐洲白人患病率為0.5%～2.5%。1984年調研報告統計顯示當時銀屑病的總患病率為0.123%， 北方患病率高于南方[1]；而2010年， 丁曉嵐等[2]關于我國六省市銀屑病流行病學調查發現， 銀屑病的總患病率升高到0.59%， 總標化患病率為0.47%， 其中銀屑病初發年齡為4～78歲， 其中40歲以前發病占67%。據文獻報道， 不同性別銀屑病患病率基本相同， 在我國1984年調查研究資料顯示， 男性患病率為0.193%， 而女性患病率為0.139%， 無明顯差異[1]。2010年丁曉嵐等[2]調研發現不同年齡之間患病率無明顯差異。

2 銀屑病發病機制研究

銀屑病病因復雜， 發病機制目前尚無定論。大量研究表明[1-3]， 本病的發生是一種多因素遺傳模式下的復雜疾病， 病因可由遺傳、免疫、感染及多種環境共同導致。研究表明[4]， 銀屑病患者不僅皮膚組織和關節受損， 可同時并發糖尿病、心血管疾病、肥胖等多種疾病， 治療過長漫長且效果差， 易反復， 對患者造成病痛和壓力， 生活品質降低， 因此該病發病機理研究是攻克該病的關鍵所在， 現就該病發病機制研究新進展進行匯總。

2. 1 遺傳因素 銀屑病的發病率受遺傳因素影響較大， 具有明顯的家族遺傳傾向。有文獻報告， >40%的患者一級親屬同樣會患有銀屑病[3]。同卵雙胞胎或多胞胎銀屑病的發生也與遺傳因素來決定。如同卵雙胞胎的一方患有銀屑病， 而另一方雙胞胎更易發生銀屑病。國內學者隨訪720例尋常型銀屑病患者進行遺傳流行病學調查發現， 720例患者有銀屑病家族史212例， 有患病家族史男性發病年齡早于無家族史患者， 雙親患銀屑病的先癥者發病年齡早于雙親正常的患者， 眾多證據顯示銀屑病屬于多基因遺傳病， 遺傳因素在銀屑病發病中起重要作用[4]。全基因組關聯研究發現20個銀屑病易感基因， 包括NF-κB、IL-23/Th17信號通路、MHCⅠ類抗原呈遞等。

2. 2 銀屑病與感染 銀屑病的發生于感染密切相關， 也就是說微生物感染是導致銀屑病的病因之一?？烧T發銀屑病的微生物包括細菌、病毒， 因此研究誘發銀屑病發生的微生物意義較大。

近幾年眾多學者對銀屑病發病機制有了共同認識， 認為一種由鏈球菌特異性T細胞介導無菌性抗感染組織反應可導致銀屑病的發生， 同時該T細胞與表皮自身抗原有交叉反應[5]。

現普遍認為點滴型銀屑病可由急性鏈球菌性咽炎、扁桃體炎誘發， 機制可能是鏈球菌的M多肽序列與皮膚角蛋白相似。另外， 幽門螺桿菌（Hp）感染與尋常型銀屑病的發生有關。研究發現， 對于Hp感染陽性的尋常型銀屑病患者， 治療銀屑病同時進行抗Hp治療， 可顯著提高銀屑病的療效。Hp誘發銀屑病發生的可能機制是高毒力菌株感染通過誘導炎癥發生并釋放白細胞介素（IL）-1、IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α等物質， 刺激自身免疫反應破壞機體免疫等有關。除了細菌感染之外， 發現腺病毒、EB病毒、艾滋病毒等也可導致銀屑病的發生。張濤理等[6]研究發現點滴型銀屑病患者咽拭子標本腺病毒檢測陽性率較高， 青小鶴等[7]實驗研究表明銀屑病患者有EB病毒感染的證據， 同時又報道艾滋病患者也可伴有銀屑病的發生。

2. 3 銀屑病與免疫 銀屑病患者除皮損表現外， 其皮損部位有單核細胞和淋巴細胞等免疫細胞的浸潤， 特別是T細胞真皮浸潤是重要病例特征， 該些證據表明銀屑病的發生和發展存在免疫系統的參與， 檢測皮損血清可發現IL-10、TNF-α等免疫因子， 其中T細胞介導免疫反應在銀屑病的發生和發展有重要作用。IL-23和Th17細胞在銀屑病發生和維持中起到關鍵作用。對于表皮組織研究發現[5]， 病變部分棘層細胞增厚， 病理分析長期存在炎癥水平， 即使銀屑病治療好轉， 板塊處肥大細胞密度顯著下降， 但其仍遠遠高于正常水平， 其可能是銀屑病反復發作的重要原因。

2. 4 銀屑病和其他 精神因素與銀屑病的嚴重程度有關， 減壓和心情愉悅可以減輕銀屑病的病情。同時肥胖、煙酒、某些藥物及不良習慣也與銀屑病發生有關。

3 銀屑病治療方法

銀屑病的發生和發展與多方面因素有關， 由于該疾病發病機理尚不清楚， 治療效果不良且易反復， 目前， 銀屑病的治療目的就是控制病情和發展， 減輕癥狀和皮損， 避免反復， 提高患者生活質量， 目前銀屑病的治療主要有藥物治療、物理治療、生物治療、心理治療等， 現就銀屑病治療方法進行匯總。

3. 1 藥物治療 外用藥主要為糖皮質激素、維A酸、角質松解劑、氟尿嘧啶、維生素D3衍生物等， 要根據皮疹部位、性質選擇合適藥物和劑型。長期用藥應采取間斷使用模式， 減少不良反應。糖皮質激素和角質松解劑合用可增強糖皮質激素的療效， 推薦用于鱗屑較厚的斑塊處。目前應用較新的藥有他克莫司、吡美莫司及他扎羅汀， 但目前該些藥可能存在缺少安全性數據的風險， 仍需要謹慎使用。

內用藥的一線藥物為甲氨蝶呤， 療效佳且成本低廉。2008年中國銀屑病治療指南推薦使用方法為小劑量使用評估不良反應， 無不良反應可逐漸增加劑量， 但最大劑量不超過30 mg/周。甲氨蝶呤聯合補骨脂素光化學療法（PUVA）、窄譜中波紫外線（NB-UVB）光療等聯合使用降低其使用劑量和不良反應[8]。阿維A是系統治療銀屑病的一線用藥， 治療膿包型銀屑病效果好。環孢霉素A對于頑固性銀屑病可快速起效。

3. 2 物理療法 物理療法就是通過光學途徑進行治療， 主要包括中波紫外線光療、長波紫外線光療（PUVA）、準分子激光治療及長波紫外線治療等， 可聯合內用藥提高治療效果， 目前使用最廣泛物理療法為窄譜中波紫外線光療NB-UVB療法， 該方法孕婦、兒童均可使用， 安全性和有效性高。長波紫外線光療PUVA主要用于中重度銀屑病， 注意長期使用PUVA可導致皮膚老化、色素沉著等不良反應。

3. 3 生物制劑療法 使用生物制劑主要有三種， 包括T細胞調節制劑阿法賽特、腫瘤壞死因子抑制劑阿達木、益賽普等以及IL-12和IL-23抑制劑烏司奴單抗， 生物制劑的靶效應對銀屑病治療效果較好， 但長期使用后可導致免疫抑制和感染， 因此生物制劑安全性還有待于考證[9]。

3. 4 心理治療 心情焦慮、緊張、不安等不良情緒是銀屑病發病的誘因及病情加重的促進因素， 但銀屑病往往誘發或加重患者心理壓力、緊張等不良模式， 所以通過心理治療來改善銀屑病患者焦慮、抑郁、不安的不良模式， 可改善疾病癥狀、緩解復發和提高生活治療[10]。

在我國， 統計發現銀屑病的發病率呈現快速遞增趨勢， 由于目前該疾病發病機制尚不完全明確， 且治療效果不良， 容易復發， 給患者造成精神及身體的雙重壓力和痛苦， 目前的治療方法只能達到對癥治療和緩解病痛。銀屑病治療是個長期過程， 不能根除該疾病， 所以， 只有盡快將發病機制研究清楚才可以更好的制定治療方案， 鑒于目前治療方法， 要科學合理的采取多種手段控制疾病、并發癥和及時調節患者心理， 盡可能降低患者痛苦和心理壓力， 達到治療銀屑病較好的效果。

參考文獻

[1] 全國銀屑病流行調查組. 全國 1984 年銀屑病流行調查報告. 皮膚病與性病， 1989， 11（1）：60-72.

[2] 丁曉嵐， 王婷琳， 王曉艷， 等. 中國六省市銀屑病流行病學調查. 中國皮膚性病學雜志， 2010， 24（7）：598-601.

[3] 彭永年， 湯占利， 邵長庚， 等. 銀屑病早發型和晚發型的研究. 中華皮膚科雜志， 2002， 35（2）：108-110.

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[5] Prinz JC. Psoriasis vulgaris--a sterile antibacterial skin reaction mediated by cross-reactive T cells？ An immunological view of the pathophysiology of psoriasis. Clinical & Experimental Dermatology， 2001， 26（4）：326-332.

[6] 張理濤， 張鐵楠， 徐麗敏， 等. 點滴性銀屑病患者咽拭子腺病毒的相關檢測. 天津醫藥， 2006（12）： 836-837.

[7] 青小鶴， 劉樂， 王志超. 銀屑病患者血清抗EB病毒抗體的檢測. 臨床醫藥文獻電子雜志， 2015， 32（23）：13-15.

[8] 中國銀屑病治療專家共識. 中華皮膚科雜志， 2014， 47（3）：213- 215.

[9] 王霞， 辛梅， 劉新. 心理干預對銀屑病患者負性情緒的影響. 中國衛生統計， 2011， 28（3）：259-260.

[10] 郝雅萍. 心理護理干預對尋常型銀屑病患者負性情緒的臨床效果. 臨床醫藥文獻電子雜志， 2017， 34（68）：13374.

[收稿日期：2017-12-29]