幽門螺桿菌相關性慢性萎縮性胃炎74例臨床治療體會

楊曉平 張勇 鄭偉

【摘要】 目的 觀察比較單獨西藥與中西醫(yī)結合治療幽門螺桿菌（Hp）相關性慢性萎縮性胃炎（CAG）的臨床療效并探討相關作用機理， 優(yōu)化其相關臨床治療方案， 更好的進行胃癌一級預防。方法 74例Hp相關性CAG患者， 以住院號尾號奇偶數隨機分為對照組（35例）與治療組（39例）。對照組僅采用西醫(yī)治療， 治療組在對照組治療基礎上加用自擬除萎湯治療。停止服用所有藥物后2周， 對兩組患者臨床癥狀積分、病理組織學積分及Hp清除率進行比較。結果 治療前， 兩組臨床癥狀積分、病理組織學積分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后， 兩組臨床癥狀積分、病理組織學積分均較治療前明顯改善（P<0.05）， 兩組臨床癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 治療組病理組織學積分優(yōu)于對照組（P<0.05）。治療后， 治療組患者Hp根除率為97.44%， 明顯高于對照組的88.57%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 單獨西藥與中西醫(yī)結合治療Hp相關性CAG患者在改善臨床癥狀積分方面無明顯差別， 但在病理組織學積分及Hp清除方面中西醫(yī)結合治療優(yōu)于單純西藥治療。

【關鍵詞】 慢性萎縮性胃炎；幽門螺桿菌；中西醫(yī)結合；自擬除萎湯

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.13.068

慢性萎縮性胃炎（Chronic atrophic gastritis， CAG）是指多種病因引起的胃黏膜萎縮、固有腺體減少， 伴或不伴有腸腺化生（或）假幽門腺化生的一種病理狀態(tài)[1， 2]。CAG是常見病也是多發(fā)病， 更是胃癌重要的癌前疾病[3]。其發(fā)生與幽門螺桿菌（Helicobacter pylori， Hp）密切相關， 其患病率一般隨著年齡增長而上升[4]， 現已證實Hp感染誘發(fā)慢性胃炎， 經歷慢性胃炎>萎縮>腸化>異性增生等多個步驟最終發(fā)展為胃癌的Correa模式。可見， CAG在胃癌的形成過程中起著承上啟下的關鍵作用， 有效治療CAG對預防胃癌至關重要。作者近年來治療Hp相關性CAG患者74例， 其中在辨病辨證原則基礎上采用中西醫(yī)結合治療Hp相關性CAG患者39例， 并追蹤隨訪， 效果尚可， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年8月～2017年7月消化內科住院治療的74例CAG患者， 全部病例經電子胃鏡、病理組織學確診為CAG且13C呼氣試驗陽性。以住院號尾號奇偶數隨機分為對照組（35例）與治療組（39例）， 奇數入選治療組， 偶數入選對照組。治療組中男18例， 女21例；年齡24～87歲， 平均年齡（52.95±12.26）歲；病程5個月～15年，

平均病程（6.15±3.18）年。對照組中男19例， 女16例；年齡27～74歲， 平均年齡（48.57±13.26）歲；病程2個月～14年， 平均病程（5.95±3.24）歲。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參考《中國慢性胃炎共識意見》（2017年， 上海）標準[5]；中醫(yī)診斷標準參考《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見》（2017）標準[6]。

1. 3 納入及排除標準 納入標準：符合CAG中西醫(yī)診斷標準者；病理組織學檢查明確胃固有腺體萎縮伴有腸化或異型增生者；13C呼氣試驗陽性者；簽署知情同意書并預計診療依從性良好者。排除標準：合并有其他嚴重基礎疾病影響治療者；合并其他消化疾病如潰瘍、出血、胃癌者；既往精神疾病預計不能順利完成治療及療程者；過敏體質患者。

1. 4 治療方法 對照組給予泮托拉唑[雙鶴藥業(yè)（海南）有限責任公司， 規(guī)格：20 mg×14粒]， 40 mg/次， b.i.d.， 口服；阿莫西林膠囊（重慶迪康長江制藥有限公司， 規(guī)格：0.25 g×50粒）1.0 g， b.i.d.， 口服；左氧氟沙星片（山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司， 規(guī)格：0.2 g×12片）0.2 g， b.i.d.， 口服；奧硝唑膠囊（四川百利藥業(yè)有限責任公司， 規(guī)格：0.25 g×12粒）0.5 g， q.d.， 口服；上述藥物治療2周， 同時口服葉酸片（天津力生制藥股份有限公司， 規(guī)格：5 mg×100片）10 mg， t.i.d.，療程3個月。治療組在對照組所用藥物基礎上應用自擬專方除萎湯治療， 其藥物組成如下：黃芪15 g， 黨參10 g， 白術10 g， 茯苓15 g， 陳皮6 g， 木香6 g， 丹參15 g， 莪術10 g， 三七3 g（研粉沖服）， 赤芍15 g， 黃連5 g， 薏苡仁30 g， 白花蛇舌草30 g，甘草6 g。1劑/d， 由本院門診中藥房熬藥室統(tǒng)一熬制成300 ml， 裝入150 ml袋中， 150 ml/次， 早晚分次空腹溫服， 療程3個月。

1. 5 觀察指標及判定標準 停止服用所有藥物后2周， 對兩組患者臨床癥狀積分、病理組織學積分及Hp清除率進行比較。臨床癥狀積分參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]進行評價；病理組織學積分參考《中國慢性胃炎共識意見（2017年， 上海）》[5]中組織學分級結合直觀模擬評分法進行評價。Hp清除標準采用13C呼氣試驗評定標準。

1. 6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者治療前后臨床癥狀積分、病理組織學積分比較 治療前， 兩組臨床癥狀積分、病理組織學積分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后， 兩組臨床癥狀積分、病理組織學積分均較治療前明顯改善（P<0.05）， 兩組臨床癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 治療組病理組織學積分優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者治療后Hp根除率比較 治療后， 治療組患者Hp根除率為97.44%， 明顯高于對照組的88.57%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

CAG隨著電子內鏡的普及及病理組織活檢的廣泛開展， 臨床診斷病例愈來愈多， 其在慢性胃炎中約占10%～20%[8]， 且CAG常合并腸上皮化生甚至異型增生， 雖然CAG預后絕大部分良好， 但少數患者仍可癌變且其癌變率年約0.5%～1.0%[3]。CAG現已被公認為是胃癌前狀態(tài)中最常見的一種。故積極治療CAG對預防胃癌的發(fā)生有著十分重要的臨床意義。而Hp是導致CAG的重要病因之一， 世界衛(wèi)生組織1994年已將Hp列為一類致癌原， 而Hp感染是目前預防胃癌最重要且可控的危險因素， 根除Hp理應成為胃癌的一級預防措施[9]， 因此， Hp相關性CAG的防治近年來已經成為研究的熱點。Hp相關性CAG的治療作者認為有近期目標和遠期目標且兩者密不可分。近期目標為清除Hp， 緩解癥狀提高治療依從性， 從而為遠期目標即胃癌一級預防奠定良好的基礎。

西醫(yī)方面， 雖然已有《中國慢性胃炎共識意見（2017年， 上海）》發(fā)布， 但針對Hp相關性CAG仍強調病因治療及常見生物活性物質的應用， 即Hp的清除治療及葉酸、維生素E、大蒜素等生物活性物質的補充， 僅僅更新了清除Hp的相關方案。上述方案可在一定程度上改善病理組織學積分， 預防胃黏膜萎縮及腸化的發(fā)生、發(fā)展， 至于是否能夠逆轉腸化生或異型增生， 各家報道不一， 尚需更多更長時間的隨訪資料。同時考慮到葉酸具有糾正胃黏膜病變細胞DNA甲基化紊亂及促進DNA修復的功能， 改善CAG患者病理學狀態(tài)而減少胃癌的發(fā)生[10]， 故結合本院實際在對照組治療方案選擇上以包含質子泵抑制劑（PPI）及3種抗生素在內的四聯(lián)伴同療法清除Hp， 療程2周， 同時全程補充葉酸3個月。

Hp相關性CAG的治療難點在于胃黏膜萎縮、腸化甚至異型增生的逆轉， 無疑病變胃黏膜完全恢復正常能夠改善患者的潛在不良預后， 故病變胃黏膜的復常為其優(yōu)先目標；其次目標是穩(wěn)定病情， 防止進一步加重或延緩進展。而中醫(yī)中藥在治療Hp相關性CAG方面積累了豐富的經驗。本病在中醫(yī)中沒有確切病名， 一般歸屬于“胃脘痛”“痞滿”等范疇， 多由于飲食不節(jié)、脾胃虛弱、情志失調、外邪（Hp感染）等多種因素綜合導致。其基本病機在于脾虛、氣滯、濕熱、血瘀4方面， 其中脾虛、氣滯是本病的初始病機， 外邪在此基礎上入侵不能及時祛除而發(fā)生濕熱；血瘀是久病的重要病機， 在胃黏膜萎縮發(fā)生發(fā)展乃至惡變的過程中起著重要作用。故治療上針對上述核心病機自擬除萎湯， 其中黃芪、黨參、白術、茯苓、甘草補中健脾益氣， 現代研究結果表明上述藥物能夠增強胃黏膜修復再生能力和屏障作用， 改善胃組織細胞環(huán)核苷酸（cAMP/cGMP）的調節(jié)機制[11]；加入少量陳皮、木香使其補而不滯， 同時行氣導滯， 具有緩解黏膜下血管痙攣， 改善黏膜微循環(huán)， 促進黏膜修復等作用；丹參、莪術、三七、赤芍均具有活血化瘀作用， 能夠破血祛瘀、行氣止痛， 起到增加胃黏膜血流量， 改善局部血液循環(huán)， 加快炎癥消散， 促進病變胃黏膜固有腺體的再生， 同時還具有增強細胞免疫， 調節(jié)體液免疫的作用；黃連、薏苡仁、白花蛇舌草能夠清熱除濕， 具有減輕病變黏膜的充血、水腫， 殺滅Hp、抑制胃酸分泌及調節(jié)免疫作用， 同時尚具有抗腫瘤的作用[11]。故諸藥合用， 能夠起到健脾益氣、行氣導滯、清除濕熱、活血化瘀的作用， 最終達到清除Hp、促進黏膜修復、改善預后的作用。

本臨床試驗結果表明， 針對Hp相關性CAG， 上述兩種方案都能夠起到清除Hp， 改善消化不良相關癥狀， 改善胃黏膜病理組織學變化， 穩(wěn)定病情， 延緩進展的治療目標， 但綜合來看， 中西醫(yī)結合在改善胃黏膜病理組織學變化、促進黏膜修復、腸化逆轉等方面更具有優(yōu)勢， 今后將以此為基礎開展更進一步的研究及隨訪觀察。

作者總結幾點體會：①鑒于抗Hp的重要性及時間相對較長， 治療時可借鑒抗結核的治療原則即早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程督導來規(guī)范用藥， 順利完成Hp清除治療， 對胃癌的一級預防至關重要， 故建議患者住院治療2周， 同時有利于不良反應的監(jiān)測及加強衛(wèi)生宣教；②治療過程中， 西藥清除Hp中有著更多的優(yōu)勢， 不可偏廢， 同時針對患者濕熱病機變化的處理， 即上述清熱藥黃連、薏苡仁、白花蛇舌草在Hp清除之后是否繼續(xù)應用或減量應用尚需后續(xù)更多的臨床觀察及研究；③積極檢索相關文獻， 研究各中藥治療Hp相關性CAG的出現頻率及作用機制， 制定出更快更有效更精簡的中藥組合及劑量。

綜上所述， Hp相關性CAG尚有更多的難點需要克服， 尤其是腸化或異型增生的逆轉， 在一定時間內仍舊是消化領域內研究的熱點及難點。中西醫(yī)結合治療雖然有大量的臨床研究資料發(fā)表， 但缺乏多中心、大樣本的臨床研究證據， 在這方面， 中西醫(yī)結合治療依舊大有可為。

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[收稿日期：2018-01-18]