床旁持續血液凈化對妊娠合并重癥急性胰腺炎的療效觀察

張紅英 張 怡

急性胰腺炎是全球需要收住入院的最常見的消化道疾病之一，大部分的急性胰腺炎均為輕度，約有15%～25%的將會進展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。妊娠期急性胰腺炎是指特發于妊娠女性的急性胰腺炎，因其發病急、進展迅速、并發癥多以及臨床難處理，有較高母嬰病死率[1-3]。SAP通常發生在妊娠的第3期或者產后早期，以上腹痛、惡心、嘔吐、厭食、發熱和血淀粉酶脂肪酶升高為主要表現，以快速發生的多器官功能衰竭和局部并發癥為特點[4-6]。早期發現妊娠合并重癥急性胰腺炎，并給予有效的治療，是改善預后的關鍵。本研究在對妊娠合并SAP的患者進行綜合治療的同時，聯合床旁持續血液凈化(continue blood purification，CBP)治療，取得了良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月至2016年8月在陜西省人民醫院住院治療的85例妊娠合并重癥急性胰腺炎患者，采用隨機數表法將患者分為觀察組(45例)和對照組(40例)。對照組患者采用手術終止妊娠、引流、禁食、胃腸減壓、補液、抑酸及抑酶等對癥支持治療；觀察組患者在對照組治療的基礎上聯合持續床旁血液凈化治療。觀察組中年齡19～42歲，平均年齡(33.34±12.45)歲；初產婦38例，經產婦7例；發病孕齡19～39周，其中妊娠中期5例，晚期40例；發病原因：急慢性膽囊炎合并膽結石3例，高脂29例，發病前進食大量脂餐6例，合并其他產科合并癥(妊高癥、妊娠期糖尿病、脂肪肝等)4例，原因不明3例；急性生理年齡和慢性健康評估Ⅱ(acute physiology age and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評分15～25分，平均評分(20.93±4.38)分；多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)評分7～16分，平均評分(9.93±2.37)分；其中兩個器官功能衰竭35例，≥3個器官功能衰竭10例，以腎功能不全者居多。對照組中年齡19～40歲，平均年齡(32.79±11.73)歲；初產婦35例，經產婦5例；發病孕齡20～38周，其中妊娠中期4例，晚期36例；發病原因：急慢性膽囊炎合并膽結石2例，高脂26例，發病前進食大量脂餐6例，合并其他產科合并癥(妊高癥、妊娠期糖尿病、脂肪肝等)3例，原因不明3例；APACHEⅡ評分16～26分，平均評分(21.35±5.01)分，MODS評分6～17分，平均評分(9.75±2.42)分；其中兩個器官功能衰竭31例，≥3個器官功能衰竭9例，以腎功能不全者居多。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①中國急性胰腺炎診治指南中急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，所有患者滿足SAP的診斷標準[5]；②年齡＞18歲的妊娠期婦女；③既往無慢性胰腺炎病史；④患者及家屬均知情同意并簽注知情同意書。

(2)排除標準：①合并終末期腎病，嚴重肝功能不全及心力衰竭等；②合并腫瘤及自身免疫疾病；③入院后即出現休克者；④臨床資料不完善、中途退出本研究以及依從性較差者。

1.3 儀器與材料

連續腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)；血液凈化儀(德國貝朗醫療有限公司)Diapact CRRT機和配套的濾器、管道，Prisma CRRT機和M100型濾器及管道(瑞典金寶公司)；放射免疫法檢試劑盒(上海易利生物科技有限公司)。

1.4 治療方法

(1)對照組患者均進行了手術終止妊娠，包括剖宮產、引產，同時積極給予腹腔引流、經皮穿刺胰周積液引流術、經皮肝穿刺膽管引流術以及腹膜后胰腺壞死組織清除術等。此外，所有對照組患者均接受禁食、胃腸減壓、補液、抑酸、抑酶、抗生素和對癥支持等治療。

(2)觀察組患者在對照組治療的基礎上立即開始行持續床旁血液凈化治療，即持續靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)治療。血管通路為股靜脈或頸內靜脈留置雙腔導管，采用前稀釋法給予置換液，流量為2 000～3 000 ml/h，血流量為150～180 ml/min，抗凝根據有無出血、肝腎功能情況進行調整(肝素、低分子肝素、枸櫞酸、無肝素)，超濾率根據患者的容量負荷、尿量、生理需要量等進行調整。根據患者的實際情況調整電解質成分，每8～12 h更換濾器1次。所有患者均連續治療72 h，此后依據患者病情停用CVVH或間斷使用CVVH。停止CVVH的指征為：①液體平衡穩定；②臨床癥狀緩解；③心率＜90次/min，呼吸＜20次/min，尿量＞30 ml/h。

1.5 觀察及評價指標

記錄兩組住院期間的孕婦及胎兒病死率，記錄兩組患者治療前及治療72 h后的APACHE Ⅱ評分、MODS評分變化，監測治療前及治療72 h后的生化指標如：血清谷丙轉氨酶(alanine transaminase，ALT)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、血清淀粉酶(amylase，AMS)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血清肌酐(serum creatinine，SCr)、氧合指數(PaO2/FiO2)等。于治療前及治療后抽取靜脈血，4 ℃冰箱保存過夜再分離血清，-20 ℃冰箱保存待測，采用酶聯免疫吸附測定(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)法檢測腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、IL-8。采用放射免疫法檢測前降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)。

1.6 統計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統計學處理，計量資料以均值±標準差()表示，采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

觀察組45例患者在接受治療后存活43例，死亡2例，病死率為4.44%，共有7例胎兒死亡，其中4例死亡發生于入院前，胎兒病死率為15.56%。對照組40例患者在接受治療后存活37例，死亡3例，病死率為7.50%，共有8例胎兒死亡，其中3例死亡發生于入院前，胎兒病死率為20.00%。兩組患者的孕婦病死率及胎兒病死率比較，其差異均無統計學意義。

2.2 治療前后APACHE Ⅱ評分、MODS評分及生化指標變化

(1)兩組患者治療前APACHEⅡ評分、MODS評分、血清AMS、ALT、TBIL、SCr、BUN水平及PaO2/FiO2差異均無統計學意義。治療72 h后兩組APACHE Ⅱ評分、MODS評分顯著下降，觀察組與治療前比較，差異有統計學意義(t=15.77，t=14.76；P＜0.05)；對照組與治療前比較，差異有統計學意義(t=10.44，t=9.53；P＜0.05)。治療72 h后觀察組患者APACHEⅡ 評分、MODS評分顯著低于對照組患者，兩組比較差異有統計學意義(t=11.13，t=9.97；P＜0.05)，見表1。

(2)兩組患者治療前血清AMS、ALT和TBIL水平差異無統計學意義。治療72 h后兩組患者血清AMS、ALT和TBIL水平均較治療前顯著改善；觀察組患者AMS、ALT和TBIL水平顯著低于對照組患者，其差異均有統計學意義(t=17.79，t=12.55，t=10.13；P＜0.05)，見表2。

(3)兩組患者治療前SCr、BUN水平及PaO2/FiO2差異無統計學意義。治療72 h后兩組患者血清SCr、BUN水平及PaO2/FiO2均較治療前顯著改善，且觀察組患者血清SCr、BUN水平顯著低于對照組患者，PaO2/FiO2顯著高于對照組患者，其差異均有統計學意義(t=15.25，t=12.29，t=11.44；P＜0.05)，見表3。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評分和MODS評分變化情況比較()

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評分和MODS評分變化情況比較()

注：表中*為APACHEⅡ評分，**為MODS評分。

組別 例數 治療前 治療后 t值 P值APACHE Ⅱ評分 MODS評分 APACHE Ⅱ評分 MODS評分觀察組 45 20.93±4.38 9.93±2.37 9.13±2.835 2.27±1.035 15.77* 14.76** 0.00對照組 40 21.35±5.01 9.75±2.42 13.58±2.75 4.69±1.35 10.44* 9.53** 0.00 t值 0.40 0.51 11.13 9.79 P值 0.70 0.61 0.00 0.00

表2 兩組治療72 h 后血清AMS、ALT和TBIL水平變化情況比較()

表2 兩組治療72 h 后血清AMS、ALT和TBIL水平變化情況比較()

注：表中AMS為血清淀粉酶；ALT為血清谷丙轉氨酶；TBIL為總膽紅素

治療后AMS(U/L) ALT(U/L) TBIL(μmol/l) AMS(U/L) ALT(U/L)TBIL(μmol/l)觀察組 45 841.82±167.83 169.63±96.37 60.01±11.81 341.82±48.265 37.6±10.695 20.84±3.275對照組 40 830.54±221.47 172.43±106.47 62.44±12.55 520.26±92.53 63.84±14.75 33.37±5.46 t值 0.71 0.47 0.52 17.79 12.55 10.13 P值 0.49 0.64 0.61 0.00 0.00 0.00組別 例數 治療前

表3 兩組治療72 h后血清SCr、BUN水平及PaO2/FiO2變化情況比較()

表3 兩組治療72 h后血清SCr、BUN水平及PaO2/FiO2變化情況比較()

注：表中SCr為血清肌酐；BUN為尿素氮；PaO2/FiO2為氧合指數。

治療后SCr(μmol/l)BUN(mmol/l)PaO2/FiO2(mmHg)SCr(μmol/l)BUN(mmol/l)PaO2/FiO2(mmHg)觀察組 45 257.73±60.22 20.53±5.15 193.07±83.73 92.4±37.965 8.71±1.165 387.20±132.055對照組 40 260.20±77.84 21.31±4.46 196.25±76.54 142.4±49.75 11.24±1.32 276.84±122.05 t值 0.79 0.60 0.18 15.25 12.29 11.44 P值 0.44 0.48 0.85 0.00 0.00 0.00組別 例數 治療前

表4 兩組治療72 h后炎癥相關指標變化情況比較()

表4 兩組治療72 h后炎癥相關指標變化情況比較()

注：表中PCT為前降鈣素原，CRP為C反應蛋白，TNF-α為腫瘤壞死因子-α，IL-6為白細胞介素-6，IL-8為白細胞介素-8。

治療前IL-8(pg/ml)觀察組 45 7.86±2.64 185.27±14.83 192.27±8.49 222.68±13.85 24.16±5.17 0.88±0.275 84.44±5.745 81.53±10.575 113.15±10.625 11.78±3.27對照組 40 7.93±2.55 187.33±15.26 195.53±13.52 225.79±14.48 24.66±6.44 1.74±0.39 114.52±9.22 102.53±11.23 143.33±12.37 15.33±3.42 t值 0.51 0.71 0.47 0.18 0.34 17.25 14.29 12.44 11.29 13.44 P值 0.61 0.49 0.64 0.85 0.74 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00組別 例數治療后PCT(ng/ml)CRP(mg/l)TNF-α(ng/ml)IL-6(ng/ml)IL-8(pg/ml)PCT(ng/ml)CRP(mg/l)TNF-α(ng/ml)IL-6(ng/ml)

2.3 治療前后炎性反應相關指標變化

兩組患者治療前血清PCT、CRP、TNF-α、IL-6和IL-8等炎癥介質水平比較，差異均無統計學意義。治療72 h后兩組患者血清PCT、CRP、TNF-α、IL-6和IL-8水平均較治療前顯著下降，且觀察組患者血清PCT、CRP、TNF-α、IL-6和IL-8水平顯著低于對照組患者，其差異均有統計學意義(t=17.25，t=14.29，t=12.44，t=11.29，t=13.44；P＜0.05)，見表4。

3 討論

SAP是由于多種致病因素引起胰酶在胰腺內激活，從而導致胰腺及其周圍組織炎癥水腫、出血及壞死的一種危重疾病，SAP患者血清炎癥介質、壞死物質及胰酶進入血液循環，可引起其他臟器功能的進一步損傷，進而導致嚴重的并發癥，如多臟器功能衰竭、胰腺的壞死、膿腫和胰腺假性囊腫等，SAP的預后較差，據相關研究報道，其病死率高達30%～40%[7-8]。

妊娠期SAP是急性胰腺炎的一種特殊類型，是一種嚴重的妊娠合并癥，其發生率低，但發病急、進展快，尤其是當發生SAP時其病死率則大幅度提高[9]。妊娠期SAP的發生常由于高脂血癥、膽道疾病、不良飲食習慣、妊娠期合并癥如先兆子癇、子癇等引起。其發生與妊娠期雌激素、孕激素、絨毛膜促性腺激素、催乳素等多種激素變化從而影響物質代謝、孕婦高蛋白高脂飲食等引起的血脂升高，妊娠時合體滋養層細胞產生的胎盤催乳素分解脂肪，使得胰腺細胞發生急性脂肪浸潤，妊娠期孕激素增加使膽道張力下降、膽囊排空延遲等等有關[10-11]。有研究顯示，入院時高APACHEⅡ評分、高甘油三酯血癥和越多的器官衰竭提示妊娠期SAP的預后越差。高甘油三酯血癥占發病因素的50%左右，非甘油三酯升高和單純膽道疾病引起者則預后相對較好[2]。

妊娠期SAP的治療應提倡以多學科綜合治療為主，重癥監護治療顯得尤為重要。本研究結果顯示，觀察組患者行CVVH治療后APACHEⅡ評分、MODS評分、血清AMS、ALT、TBIL、SCr、BUN水平顯著低于對照組患者，PaO2/FiO2顯著高于對照組患者，表明CVVH可有效減輕SAP患者癥狀，改善患者生活質量，進一步減輕肝臟、胰腺、腎臟、肺等臟器損傷程度。SAP的預后與血清炎癥水平密切相關，其中PCT是無激素活性的降鈣素前肽物質，為病原菌感染的標志物。有研究顯示，SAP患者血清PCT水平顯著增高，可用于指導SAP患者抗生素的應用[13]。

CRP是肝臟合成的急性時相蛋白，也是反應機體炎癥水平的重要介質[13]。IL-6在SAP早期可誘導急性期蛋白的合成和釋放，放大炎性級聯反應，加重組織器官的炎性損傷，血清IL-6水平可作為反映SAP預后、病情嚴重程度的重要參數[14]。TNF-α是由單核巨噬細胞分泌的炎性介質，SAP患者全身感染期血清中TNF-α可存在高含量及低含量兩個水平，其中低水平可維持機體正常的炎性反應，高水平可降低肝、腎、肺等器官功能，低水平可維持機體正常的炎性反應[15]。IL-8介導炎癥反應從胰腺擴展到胰腺外器官，可直接損傷肝臟，其血清水平可作為預測SAP嚴重程度的指標[16]。本研究結果顯示，觀察組患者治療72 h后血清PCT、CRP、TNF-α、IL-6以及IL-8水平顯著低于對照組患者，這主要由于CVVH不僅能夠清除體內過多的液體負荷，維持體內水電解質酸堿平衡，還能有效的清除中、小分子溶質，尤其是炎性反應中產生的細胞因子和炎性介質，其在SAP中應用越來越廣，在疾病早期采用CBP治療能夠有效減輕全身炎癥反應綜合征和后續的對其他臟器的損傷，改善預后[17-18]。本研究顯示，觀察組孕婦病死率為4.44%，胎兒病死率為15.56%。對照組孕婦病死率為7.50%，胎兒病死率為20.00%，兩組孕婦及胎兒的病死率并無顯著差異。

CBP能夠有效的治療妊娠合并SAP，保護重要臟器功能，改善血生化指標，清除炎癥介質，幫助患者平穩度過急性期，改善病情，可以作為妊娠合并SAP的有效安全的輔助治療措施。

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