重慶市規(guī)范醫(yī)療保險經費管理相關問題研究

高譽峰 蒲川

[摘要] 醫(yī)療保險基金的科學管理和合理使用是整個醫(yī)療保險制度的核心，也是保障其健康持續(xù)運行的根本。隨著經濟社會快速發(fā)展、人口老齡化日益加劇、醫(yī)療技術日新月異，如何建立合理的醫(yī)保基金使用與管理機制，使醫(yī)保基金的使用與管理更加科學、規(guī)范、高效，達到既能降低醫(yī)保基金風險，又為參保患者提供優(yōu)質醫(yī)療服務、且能保障醫(yī)院正常運行發(fā)展的目的，成為醫(yī)保管理部門和定點醫(yī)療機構共同面臨的難題。為全面分析重慶市醫(yī)保基金總體情況和管理過程中存在的問題，促進醫(yī)保基金有效、合理使用提供參考，該研究通過專項調研，找出了醫(yī)保基金管理中籌資、分配、支付、監(jiān)督中存在的問題，并對管理工作提出了相應工作建議。

[關鍵詞] 醫(yī)療保險；總額控制；醫(yī)保支付

[中圖分類號] R840.684 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）01（c）-0095-04

Research on Standardizing the Medical Insurance Cost Management Relevant Problems in Chongqing

GAO Yu-feng， PU Chuan

Public Health and Management School， Chongqing Medical University， Chongqing， 400016 China

[Abstract] The scientific management and rational use of medical insurance funds is the core of the whole medical insurance system， and it is also essential to ensuring the healthy and sustainable operation. With the rapid development of economy and society， growing ageing of population and ever-changing medical technology， how to establish the rational medical insurance fund use and management mechanism， make the use and management of medical insurance fund more scientific， standardized and effective， reduce the medical insurance fund risk， provide excellent medical services for the patients insured and ensure the normal operation and development of the hospital have been the common difficult problems faced by the medical insurance management department and designated medical institutions， thus providing reference for comprehensively analyzing the total situation of medical insurance fund in Chongqing and existing problems in the management course， and promoting the effective and rational use of medical insurance， and we find out the problems of medical insurance fund management in fund-raising， allocation， payment and supervision through the specific research and put forwards the corresponding work suggestions for the management work.

[Key words] Medical insurance； Total sum control； Medical insurance payment

隨著新醫(yī)改的不斷發(fā)展，重慶市作為全國第二批醫(yī)改試點省市，在醫(yī)療服務價格調整、分級診療、藥品供應保障機制等方面取得了顯著的成效。但在醫(yī)改中起基礎作用的全民醫(yī)保制度，尚存諸多難題。其中包括：醫(yī)療保險基金的運作管理、各項保險的制度建設、醫(yī)保經費的使用管理以及醫(yī)療保險的監(jiān)督管理。清華大學醫(yī)療服務治理研究中心最新的一項測算顯示，中國的衛(wèi)生醫(yī)療總費用增長在進入老齡社會之后快速增長，具有指數式增長的趨勢，如果不加以控制，中國醫(yī)療衛(wèi)生總費用將由目前的3萬億增長到2040年的273萬億。且該項預測稱，基本醫(yī)療保險基金缺口將出現在2024年[1]。醫(yī)保經費的“節(jié)流”管理，刻不容緩。

通過實地調研全市部分醫(yī)保使用單位、分析重慶市衛(wèi)生信息、訪談各層級醫(yī)保負責人，該文從醫(yī)療保險經費籌資、分配、支付、管理、監(jiān)督方面的具體情況入手，比較重慶市與全國典型省市醫(yī)療保險相關數據，探索各級醫(yī)療保險使用單位實際工作中出現的問題，上級醫(yī)保和衛(wèi)生部門醫(yī)保基金運行中存在的漏洞，指出在全國新醫(yī)改背景下重慶市現行的醫(yī)療保險制度下醫(yī)保經費使用管理存在的問題并分析其產生的原因，并對相關的問題提出相關的對策。

1 面臨的主要問題

1.1 籌資機制有待完善

1.4.2 保障大病力度相對不夠 ①籌資金額不足。2015年，重慶市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的參保費用僅為25元/人，部分醫(yī)院反映大病醫(yī)療保險的資金常常要超支。②保障水平不夠。如城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險對屬于醫(yī)保基金報銷范圍的自付費用在起付標準以上，100 000元以內（含）只補償40%，與患者的實際需求尚有較大差距。

1.4.3 套取資金現象有時發(fā)生 部分民營醫(yī)院存在拉人就醫(yī)、包吃包住、小病大醫(yī)的騙保情況，擠占了原本就相當緊張的醫(yī)保基金。個別醫(yī)療機構還存在入院指有把握不嚴、門診患者住院化等套取醫(yī)保資金等現象。

1.5 綜合監(jiān)管有待加強

1.5.1 監(jiān)管力量不足 醫(yī)療機構點多服務范圍廣，社保部門缺乏足夠的人手和高效的手段對其進行全面、高效的監(jiān)管。且部分醫(yī)療機構對醫(yī)院內部醫(yī)療管理部門的重要性認識不夠，在配置的人員數量和質量上不能滿足工作需要。

1.5.2 監(jiān)管措施單一 目前盡管醫(yī)保實現了全市數據大集中、信息系統(tǒng)全市聯網，并聘請了第三方考核機構進行醫(yī)保費用審核，但仍以事后監(jiān)控為主，無法實現事前、事中的實時和全面（例如處方）監(jiān)控，更無法實施動態(tài)的技術分析，給參保人員或醫(yī)務人員留下了空間，存在著特病病人在不同醫(yī)療機構多次超量開藥的現象。

1.5.3 處罰力度不夠 雖然我國已將“騙保”行為納入刑法詐騙公私財物范圍，數額較大將以詐騙罪論處。但由于執(zhí)法權限問題，醫(yī)保部門管理手段有限，仍以經濟處罰為主，最多是取消醫(yī)院的定點醫(yī)療機構資格，醫(yī)院、個人違法成本相對偏低。

2 工作建議

2.1 完善醫(yī)保基金籌資機制

通過調查研究掌握的數據對比分析，與其他城市相比，重慶城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保繳費占可支配收入和消費支出的比例都較小，籌資水平有一定的上調空間。但城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資水平調整在重慶典型的二元結構特征背景下具有相當的敏感性，關系到社會的和諧穩(wěn)定，須謹慎決策。為此建議：完善統(tǒng)籌、提高繳費，緩解基金不足。具體措施是：建立籌資水平動態(tài)調整機制，依據經濟發(fā)展和居民收入增長情況，適時、適度地提高居民醫(yī)保籌資標準，建立職工大額醫(yī)保繳費合理增長機制，適度增大市、區(qū)兩級財政補助力度。強化醫(yī)保基金收支預算，不斷提高醫(yī)療保險付費方式的科學性，提高基金績效和管理效率。同時，適度縮小職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)保籌資和保障間的差距[4]。

2.2 優(yōu)化醫(yī)保資金分配方式

進一步完善醫(yī)保總額控制付費辦法，進一步提高醫(yī)保總額預付管理的科學化、精細化水平。①完善由市人力社保局牽頭，會同市衛(wèi)生計生委、市財政局、醫(yī)院代表等多方共同協(xié)商的總額分配指標制度，加大向基層醫(yī)療機構總額預算的傾斜。②借鑒上海的做法，分級設立“醫(yī)保總額分配醫(yī)院院長協(xié)調會議制度”，建立“公開透明、政府引導、醫(yī)院自主”的協(xié)商機制，把醫(yī)保費用總額的分配權一定程度地從醫(yī)保經辦機構移交給院長協(xié)調會，“以公開促公平、以透明促公正、以協(xié)商促效率”。③為了調動醫(yī)院參與到醫(yī)保基金有效管理的動力，建議將總額預付的結余部分按更高比例獎勵給醫(yī)院，讓醫(yī)院由被動控費轉為主動控費。

2.3 規(guī)范基金支付方式

①大力推行以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式。②優(yōu)化醫(yī)保基金劃撥流程，減少中間環(huán)節(jié)。按照《基本醫(yī)療保險基金的管理辦法》及《醫(yī)療保險制度》基本原則，建議醫(yī)保基金由各級財政直接劃撥到醫(yī)療機構。③優(yōu)化醫(yī)保基金管理。提前醫(yī)療服務協(xié)議簽訂時間，及時進行月度撥付和全年清算。歷年清算后向定點醫(yī)療機構提供內容明晰、具有效力的書面材料。根據臨床需要，定期調整醫(yī)保收費項目目錄，形成動態(tài)調整機制。

2.4 加強對醫(yī)保基金的監(jiān)管，提高資金使用效率

①市人力社保局與市衛(wèi)生計生委應聯合設立“重慶市醫(yī)保聯合投訴電話”，合署辦公，負責重點調查、矛盾處理、決策咨詢。②建立“財政、醫(yī)保、衛(wèi)生、藥交所共享網絡平臺”，實現資源共享，動員一切社會力量對藥品采購、定點醫(yī)院、醫(yī)務人員和患者采取事前、事中、事后的過程監(jiān)管，切實維護基金安全。三是建立完整的醫(yī)保基金監(jiān)測體系：通過確立醫(yī)保指標，對醫(yī)保指標進行管理，對其中的指標包括積極籌集、支出及結余趨勢進行分析，設定警戒線[5]。四是推動信息化進程，加快信息網絡化建設。醫(yī)保基金的信息化建設對于醫(yī)保基金發(fā)展的重要性主要體現在醫(yī)保基金發(fā)展中平衡資金、保障、安全、可持續(xù)發(fā)展。建議啟動“重慶醫(yī)療保險實時監(jiān)控系統(tǒng)”建設。市醫(yī)保部門應在充分論證的基礎上，遵循“及時性、關聯性、透明性、預警性”原則，通過政府和社會多渠道投資，建設“重慶市醫(yī)療保險實時監(jiān)控網絡系統(tǒng)”，對重慶市醫(yī)保基金使用情況實施“聯網監(jiān)控、地圖導航、宏觀視圖、結果分析、違規(guī)處理”的規(guī)范管理、精準監(jiān)督。五是完善重特大疾病保障制度，開展疾病應急救助，健全“一站式”醫(yī)療救助制度，減輕群眾大病醫(yī)療負擔。

2.5 加強行業(yè)自律

順應形勢發(fā)展，加強醫(yī)療服務的精細化管理，推進醫(yī)院全成本核算和規(guī)范診療工作。醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行中國醫(yī)院協(xié)會制定的《醫(yī)保服務規(guī)范》，加強自身服務行為自律。一是加強預算約束性，增強醫(yī)療機構均衡控費意識。二是避免醫(yī)療機構利用收入考核分解醫(yī)務人員創(chuàng)收。三是采取多種措施控制醫(yī)療成本，引導醫(yī)務人員增強成本控制意識，規(guī)范診療行為。四是醫(yī)療機構主管部門和醫(yī)院要加強醫(yī)務人員診療過程中醫(yī)療服務責任管理，嚴防降低入院標準、過度治療、過度處方、過度檢查等情況發(fā)生，引導醫(yī)務人員加強自律。

[參考文獻]

[1] 楊燕綏.中國老齡社會與養(yǎng)老保障發(fā)展報告（2015）[M].清華大學出版社，2017.

[2] 周綠林，童雪君，錢小山.構建居民醫(yī)保長效籌資機制的研究—以鎮(zhèn)江市為例[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013（1）：26-28，59.

[3] 周平.實施醫(yī)保付費總額控制的初步效果—基于重慶市的實踐[J].中國醫(yī)療保險，2013（4）：34-36.

[4] 鐘偉家，陶四海.醫(yī)療保險基金面臨的問題及對策[J].管理觀察，2015（2）：35-36，41.

[5] 李長遠.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的典型實踐模式及優(yōu)化策略[J].社會保障研究，2015（3）：15-20.

（收稿日期：2017-00-00）