多學科協作在骨科疼痛關愛病房管理中的應用

肖祥華 張姣姣

[摘要] 目的 探討多學科協作管理在緩解骨科患者疼痛的應用。方法 在骨科住院患者的疼痛管理中構建以護士為主導、麻醉師、臨床醫生、藥劑師、中醫治療師共同參與的管理組織結構，明確疼痛管理目標，規范進行疼痛評估、采用多模式鎮痛、超前鎮痛、個性化鎮痛管理模式，配合鎮痛宣教，充分滿足骨科患者對鎮痛的需要，以減輕疼痛對患者造成的生理、心理方面的不良影響。結果 護士疼痛管理知識、態度、患者疼痛控制質量以及對疼痛管理滿意度均得到明顯提升。結論 多學科協作在骨科疼痛關愛病房中實施有助于緩解患者疼痛。

[關鍵詞] 多學科協作；護士；疼痛管理；骨科

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）09（b）-0001-03

[Abstract] Objective To explore the application of multidisciplinary collaborative management in relieving pain in orthopedic patients. Methods In the pain management of orthopaedic hospitalized patients， a management organization structure involving nurses， anesthesiologists， clinicians， pharmacists， and Chinese medicine therapists was established to define pain management goals， standardize pain assessment， and adopt multimodal analgesia. Advanced preemptive analgesia， personalized analgesic management mode， and analgesic education， fully meet the needs of orthopedic patients for analgesia， in order to reduce the physiological and psychological adverse effects of pain on patients. Results Nurses' pain management knowledge， attitudes， patient pain control quality， and satisfaction with pain management were significantly improved. Conclusion Multidisciplinary collaboration in the orthopedic pain care ward can help alleviate pain in patients.

[Key words] Multidisciplinary collaboration； Nurse； Pain management； Orthopedic

臨床工作中疼痛癥狀十分常見，給患者帶來很大的痛苦，若不及時處理，會給機體造成一系列不良影響。近年來，新型鎮痛藥及鎮痛方式的應用，使得鎮痛效果顯著改善，但仍有50%～75%患者的疼痛得不到有效緩解[1]。相關學者[2]認為治療疼痛的關鍵是建立一種有效的疼痛管理模式，其研究發現，以護士為主導的疼痛管理模式是目前最佳的疼痛管理模式，為更好地發揮護士的優勢，使疼痛管理更加專業化、規范化。該科實施以護士為主導、麻醉師、臨床醫生、藥劑師、中醫治療師共同參與的疼痛管理模式，并于2017年8月建立疼痛關愛病房，自該科實施多學科協作干預疼痛管理以來，效果良好。

1 護士主導的多學科協作疼痛管理組織結構及職責

建立護士、臨床醫生、麻醉師、中醫治療師、藥劑師多學科參與的疼痛管理組織結構，規范疼痛管理流程，完善評估體系，制定疼痛管理方案，遵循多模式鎮痛、超前鎮痛、按時鎮痛、個性化鎮痛、三級鎮痛的原則，將疼痛管理納入骨科常規護理內容。責任護士負責進行患者疼痛教育，疼痛評估及信息反饋，提供非藥物疼痛治療，參與、監督實施鎮痛方案，持續評價鎮痛效果，協助管理患者自控式鎮痛泵。患者入院后，由病房受過疼痛管理專業培訓的醫生根據護士對患者進行的疼痛評估結果，制定個性化鎮痛方案，并根據患者病情變化不斷修訂鎮痛方案，協助護士進行醫護一體化疼痛管理宣教，強化患者疼痛管理知識。麻醉師負責患者在手術室的疼痛，不斷優化麻醉方式，根據患者意愿選擇使用自控式鎮痛泵（PCA），手術室護士教會患者自我管理PCA，并在術后訪視時監督PCA的有效管理。中醫治療師根據臨床醫生制定的個性化疼痛管理方案進行會診，采用耳穴壓豆、針灸等中醫方法進行協同干預，增強疼痛管理效果。藥劑師指導個性化鎮痛方案的藥物應用，定期對臨床鎮痛藥物的使用進行培訓。

2 疼痛管理實施

2.1 資料選取

2017年8月—2018年1月的住院患者698例，其中男性452例，女性246例，年齡3～95歲。責任護士20人，平均年齡29.8歲，學歷本科11人，專科9人，主管護師2人（N3級2人），護師14人（N2級13人），護士4人（N1級5人）。

2.2 確定疼痛管理目標

疼痛管理的目標為：①疼痛評分<4分；②24 h疼痛評分≥4分的突發疼痛次數<3次；③突發疼痛緩解時間<30 min。

2.3 實施內容與方法

2.3.1 入院疼痛評估與宣教 患者入院8 h內責任護士對患者疼痛部位、程度、性質、時間進行評估，并掌握患者對疼痛的認知及對鎮痛效果的期望。根據評估結果醫、護、藥劑師共同制定個性化鎮痛方案，動態評估鎮痛方案效果。對患者進行疼痛教育，目的是教會患者進行正確疼痛評分及自我轉移，分散注意力的方法，改變錯誤認識，建立無痛管理理念。醫、護、患共同制定疼痛管理目標。

2.3.2 圍手術期疼痛管理 術前1 d，醫護一起查看患者，確立術后疼痛管理目標。根據手術時間、手術范圍、疼痛及用藥經歷、術后疼痛控制目標，由醫生、護士、麻醉師、藥劑師共同參與制定圍手術期疼痛管理方案并執行。

術中麻醉師優化麻醉方式，合理選擇麻醉鎮痛藥物，根據患者意愿，選擇使用PCA，并指導患者進行自我管理。手術醫生優化手術方式，盡量選擇創傷小、出血少的小切口甚至微創治療，術中對手術切口周圍進行布魯卡因局部浸潤，提高鎮痛效果。

術畢手術室護士送患者返回病房并交接患者術中麻醉、疼痛管理、PCA管理情況，術后30 min評估患者疼痛情況，每4 h評估1次，當評估結果>3分或患者自訴疼痛時即給予鎮痛藥物。責任護士協助患者進行PCA管理，術后1～2 d麻醉師訪視患者，監督PCA的有效管理，根據患者疼痛程度，必要時延長PCA使用時間。

2.3.3 突發疼痛的三級鎮痛原則 疼痛評分為輕度疼痛（1～3分）護士采用非藥物鎮痛方法加非甾體類鎮痛藥物進行疼痛治療，疼痛評分為中度疼痛（4～6分）在輕度疼痛的方案基礎之上，遵醫囑使用弱阿片類鎮痛藥物，請中醫科會診，增加中醫方法進行疼痛治療。疼痛評分為重度疼痛（7～10分）在中度疼痛的方案基礎之上，遵醫囑使用強阿片類藥物，并報告疼痛管理醫生調整長期鎮痛方案，以提高鎮痛管理效果。

2.3.4 疼痛評估流程 制作簡易疼痛評估尺，由數字評定量表（NRS）、修訂版面部表情疼痛量表（FPS-R）語言描述量表（VDS）共同組成，均采用0～10分計量制，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

患者靜息狀態疼痛評估1次/d。入院前3 d及疼痛評分>3分的患者疼痛評估2次/d。疼痛評分>6分的患者疼痛評估3次/d。術后3 d內每4 h評估1次，并在鎮痛處理后30 min后復評。疼痛評分結果在電子體溫單上以曲線形式記錄[3]。

3 效果評價

3.1 提高了護士疼痛管理知識及態度

自開展疼痛關愛病房以來，開展多學科參與疼痛管理模式，不斷派出醫護人員參加疼痛繼續教育，科內定期組織無痛護理個案點評、疼痛相關業務學習及護理查房，討論并解決疑難疼痛控制問題，各相關學科每月定期對臨床護士進行疼痛知識培訓，提高護士疼痛管理知識和態度[4]。

采用“護理人員疼痛知識和態度問卷”進行調查，比較多學科協作疼痛管理前后護士的疼痛管理知識和態度有無差異。問卷共計39個條目，內容涵蓋疼痛評估知識、疼痛一般知識、藥物鎮痛知識己綜合應用知識，其中33個客觀性題目，6個主觀性題目。計分方法：客觀性題目護士回答正確計1分，回答錯誤或未回答不計分，總分33分，得分越高，表示護士疼痛疼痛管理知識和態度越好；主觀性條目，計算每個選項的選擇者百分比。該問卷在國外使用廣泛，其內在一致性為0.70～0.73，重測信度r=0.80[5]。該研究以客觀性條目得分進行比較，結果見表1。

3.2 提高了患者疼痛控制質量

護士與患者接觸最密切，由護士主導進行評估及病情觀察為制定鎮痛方案提供了可靠的依據[6]。護士主動進行疼痛評估后及時采用非藥物治療方法進行干預，縮短了疼痛緩解時間。護士、醫生、麻醉師、中醫治療師、藥劑師共同協作參與疼痛管理，保障了疼痛管理的專業性及規范性[7]。該組患者在多學科參與疼痛管理后，82.7%住院患者及64.9%的圍手術期患者疼痛控制在中度疼痛以下。

3.3 患者對疼痛管理滿意度提升

在入院疼痛認知調查中，66.6%患者因疼痛而困擾，84.6%患者表示疼痛時會盡量忍耐，43.5%患者擔心藥物成癮、嘔吐等不良反應拒絕或排斥使用止痛藥。

入院后責任護士反復對患者進行專業、規范的疼痛教育，醫、護、患共同參與疼痛管理，制定疼痛管理目標，指導患者掌握疼痛評估及報告方法，使疼痛盡量控制在目標水平。出院當日對患者進行疼痛管理滿意度調查，住院期間因疼痛而困擾的患者占17%，中、重度疼痛每日>2 h的患者占7.4%，因為疼痛而影響功能鍛煉的患者占5.3%，出現疼痛，護士會在15 min內給予處理的患者占96.5%，因為疼痛而影響睡眠的患者占5%，對該科疼痛管理服務滿意的患者占96.7%。由護士主導、醫生、麻醉師、中醫治療師、藥劑師共同參與的疼痛管理模式使護士在進行疼痛管理時更加專業化及規范化，增強了護士疼痛管理知識及態度，提高了骨科患者的疼痛控制質量及患者滿意度[8]。

[參考文獻]

[1] 鄔莉萍.無痛病房管理模式在骨科疼痛護理中的應用[J].醫藥衛生：文摘版，2016（1）：170.

[2] 王靜，吳群芳，董慧莉，等.綜合疼痛干預方案在骨科病房應用的效果評價[J].上海護理，2016，16（5）：35-38.

[3] 王峻，李靖忠，段寶鳳，等.改進三測單在創傷病房疼痛記錄中的臨床應用研究[J].國際護理學雜志，2011（5）：743-746.

[4] 張文瓊，黃先秀.疼痛護理管理模式在骨科病房中的應用[J].當代臨床醫刊，2016，29（5）：2527.

[5] 葉明，周萍.疼痛護理管理模式在骨科病房中的應用[J].世界中醫藥，2016（b6）：2006-2007.

[6] 趙繼軍，崔靜.護士在疼痛管理中的作用[J].中華護理雜志，2009（4）：383-384.

[7] 劉敏.疼痛護理管理模式在創傷骨科病房中的應用[J].智慧健康，2017，3（18）：121-122.

[8] 陳麗芳，翁留寧.疼痛護理管理模式在創傷骨科病房中的應用[J].護理實踐與研究，2013，10（24）：20-22.

（收稿日期：2018-06-10）