Mini—CEX在內科住院醫師規范化培訓中的應用現狀

李靜靜

[摘要] 探索Mini-CEX在內科住院醫師規范化培訓中的應用。對內科專業住院醫師在1年的培訓期間，在過程考核中采用Mini-CEX評價法，并發放調查問卷了解住院醫師及帶教老師的評價。Mini-CEX評價法能激發住院醫師的學習積極性，提升臨床能力和帶教老師的教學水平。在過程考核中采用Mini-CEX評價法能更好地提高內科住院醫師規范化培訓質量。

[關鍵詞] Mini-CEX；過程考核；住院醫師規范化培訓

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）07（c）-0100-03

住院醫師規范化培訓是指醫學專業畢業生在完成醫學院校教育之后，以住院醫師的身份在認定的培訓基地接受以提高臨床能力為主的系統性、規范化培訓，是培養合格臨床醫師的必經途徑。住院醫師規范化培訓重在過程，目前該院將Mini-CEX應用于過程考核來提高住院醫師的學習積極性和提升臨床能力和帶教老師的教學水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇該院2015級參加內科專業培訓的住院醫師60名為觀察組，男生32名，女生 28名，平均年齡25.8歲，其中本科54名，碩士6名。

1.2 研究方法

觀察時間2016年5月—2017年4月，了解60名住院醫師在1年的培訓期間Mini-CEX評價法的應用情況。

Mini-CEX評估項目有病史詢問、體格檢查、臨床診斷、人文/職業素養、咨詢技巧、組織效能、整體臨床能力等7種能力考核。考核量表使用時采取參與性觀察方法。在整個觀察時間內住院醫師共輪轉4個內科專業，每個專業輪轉時間3個月，要求每月至少進行1次Mini-CEX評價，每位住院醫師在此期間至少進行12次評估。

帶教老師結合評價表的7個項目，觀察住院醫師接診患者的能力，內容包括病史采集+查體，每次時間大約 20～30 min，其中觀察診療行為 15～20 min；反饋與評價5～10 min，現場即時給予反饋與評價，先由住院醫師自我反饋，然后由帶教老師進行評價。Mini-CEX評價法不打分數，只進行評級，不與學員的績效獎金掛鉤。

每次換專業進行1次出科考核，考核結果與學員的績效獎金掛鉤。

1.3 學生評價

通過發放問卷調查住培醫師對mini-CEX評價的反饋意見。問卷內容見表1，共發放問卷60份，回收問卷60份。

1.4 教師評價

通過發放問卷調查帶教老師的反饋意見。問卷內容見表2，共發放問卷115份，回收問卷115份。

2 結果

2.1 住院醫師問卷結果

如表1所示，通過對60名住院醫師的調查，95%的住院醫師認為Mini-CEX評價法能明確學習目標，激發學習興趣，提升學習效果；91.7%的學員認為能及時得到反饋，提高學習積極性；在培養能力方面96.7%的學員認為能幫助提升臨床思維、人文素養、組織效能等能力；73.3%的住院醫師愿意接受Mini-CEX評價；培訓效果方面70%的住院醫師認為效果優于出科考核。23.3%的住院醫師認為Mini-CEX評價法可以用出科考核替代；26.7%的住院醫師認為Mini-CEX評價法增加了學習負擔，21.6%住院醫師認為Mini-CEX評價法增加精神壓力。

2.2 帶教老師問卷結果

如表2所示，通過對115位帶教老師的調查，92.2%的老師認為Mini-CEX評價法能明確住院醫師的學習目標，激發學習的興趣，提升學習效果；82.6%的老師認為及時給予反饋，提高帶教老師的教學水平；在培養能力方面90.4%的老師認為能幫助提升住院醫師臨床思維、人文素養、組織效能等能力；80.0%的帶教老師認為自己在1年的觀察期內按上述要求完成了Mini-CEX評價法；97.4%的帶教老師認為Mini-CEX評價法適合應用于內科住院醫師規范化培訓；培訓效果方面46.9%的帶教老師認為效果優于出科考核。55.7%的老師認為Mini-CEX評價法評價法可以用出科考核替代；25.2%的老師認為Mini-CEX評價法增加了工作負擔。

3 討論

住院醫師規范化培訓最主要的目標是培養合格臨床能力的醫師。對住院醫師臨床能力的評估，最好的方式應該是在臨床的實踐工作中進行。在原來的評估中應用較多是終結性評價，存在反饋時間長，并且學生不能及時接受到反饋信息，短時間內存在教與學之間信息的不對稱，學生不能很快明白自己的不足并改正[1]。形成性評價是在教學活動中，為保證教學目標順利實現而進行的明確學生學習成果的評價方式，具有反饋、鼓勵、指導的特點[2]。

Mini-CEX是形成性評價的一種，1995年由美國內科醫學會對在傳統的CEX 基礎上，發展出的一套用來評估住院醫師臨床技能并具有教學功能的測評工具[3]。實施方法是帶教老師通過觀察1名住院醫師接診患者的情況，觀察結束后，帶教老師根據表單上的7個項目給予考核評價與教學反饋，它的優缺點有以下幾個方面。

3.1 提高住院醫師的學習目的性、積極性及幫助提升臨床思維、人文素養、組織效能等能力

上述問卷調查里住院醫師和帶教老師分別對提高了學習的目的性與積極性的贊成比率分別為95%和92.2%；對幫助提升臨床能力的贊成比率分別96.7%和90.4%。Mini-CEX評價量表用于住院醫師接診患者時觀察他的醫療表現，評價他的病史詢問、體格檢查、臨床診斷、人文/職業素養、咨詢技巧、組織效能、整體臨床能力等7種能力，根據每項能力進行評估、反饋，住院醫師了解到自己的弱項在哪里，朝著這個方向改進，待到下次考核進行后與上次考核結果進行比較，了解到在一個學習周期里哪種能力得到了提升，使得學習更有目的性[4]。

Mini-CEX評價法是帶教老師與住院醫師單獨進行反饋[5]，不以區分住院醫師的優良程度為目的，不與績效掛鉤，根據反饋住院醫師了解到自己的不足，帶教老師指出優點及需要改正的地方，住院醫師更容易接受這些不足，學習的積極性更高。

因為學習的目的性、積極性更高，依據評估方案，有的放矢，更能幫助提升住院醫師臨床思維、人文素養、組織效能等能力。同時老師則了解在教學過程中需要在哪個地方加強改進，提升教學效果，改進教學方法。

3.2 反饋時效

反饋時效周期短，簡便易行[3]，不受場地和時間的限制。因為帶教老師通過觀察1名住院醫師接診患者的情況，每次時間20～30 min，每個月進行1次，可以在門診、病房、急診等隨時隨地實現這項教學工作。評價周期短，反饋及時，短時間內就能幫助住院醫師了解自己的實踐能力的差距并進行改進，教學地點多樣，可隨時隨地對住院醫師的能力進行分級評估反饋，可以在平時的醫療工作中同時進行，并不與住院醫師的績效掛鉤，能盡可能地減少住院醫師的心里壓力，并不增加帶教老師與住院醫師的工作和學習負擔。

在問卷中，1年的觀察時間內帶教老師都能按要求完成的比率僅80.0%，73.3%的住院醫師愿意接受Mini-CEX評價法；在老師方面的原因可能是因為教學意識不強或臨床工作過于繁忙而造成一部分老師不能按要求一個月進行一次Mini-CEX評價。在住院醫師方面的原因可能是學生自身業務能力不足或心理素質較差，面對考核心理壓力大過于緊張或醫療能力欠佳而不愿意進行。在問卷中26.7%的住院醫師認為Mini-CEX評價法增加了學習負擔，21.6%住院醫師認為增加了精神壓力。所以在問卷中有23.3%的住院醫師和55.7%的帶教老師贊成用出科考核替代Mini-CEX評價法來減少考核次數，減少其工作或學習負擔[6]。

3.3 效果方面

通過問卷70%的住院醫師和46.9%的帶教老師認為Mini-CEX評價法培訓效果優于出科考核。住院醫師在面對出科考核時會進行突擊的復習，考后忘記的惡性循環，結果反饋時間長，學習的修正效果不明顯，促進作用不如形成性評價，所以較多的住院醫師認為通過Mini-CEX評價法培訓效果更佳，能把精力更多地放在學習的過程中，獲得更多的知識，而不需要單純地追求正確答案和分數。但帶教老師方面認為出科考核更容易組織，覆蓋面更全、更公平，受老師的偏愛。

3.4 適合應用于內科住院醫師規范化培訓

內科學的方法是通過病史詢問或面談后，進行理學檢查，根據病史與檢查所見做實驗診斷與影像檢查，在眾多鑒別診斷中排除可能性較低者，獲得最有可能的診斷；獲得診斷后，進行內科治療，調整藥物使用，防止并處理并發癥和/或合并癥。依據Mini-CEX評價法量表的7項內容評價住院醫師在臨床診治中的表現，通過化驗及檢查結果回示之前對患者的病情分析與判斷，調整治療方案[7]。內科教學所需要培養的能力與Mini-CEX吻合度較高，適合用于內科臨床教學。在問卷中97.4%的帶教老師贊成將其應用于內科住院醫師規范化培訓支持了上述觀點。

3.5 Mini-CEX評價法的局限性

因為是一位帶教老師評價一位學生，每位老師的評分尺度不同，通常年資高的老師評分會相對偏低。為改進弊端，可以通過師資培訓來提高評價的同質性，在保證住院醫師學習積極性的情況下更真實地指導。

綜上所述，Mini-CEX評價法在該院內科住院醫師規范化培訓中已得到廣泛應用，它有利于激發住院醫師的學習積極性，提升學習效果，提高帶教老師的教學水平，保證培訓質量等優點。雖然還存在一些不足，但通過一系列的改進措施，使其更好地應用于內科臨床教學。

[參考文獻]

[1] 樸杰，楊琳麗，曹德品.關于形成性評價的思考[J].中國高等醫學教育，2010（5）：4-5.

[2] 曹妍，祁贊梅，曹雅明.形成性評價在醫學教育中應用現狀與分析[J].中國高等醫學教育，2013（2）：23，62.

[3] Kieran， Walsh. The costs and utility of the mini-CEX[J].Medical teacher，2013，35（9）：789.

[4] 陳麗燕，馮冰霞，邱秀媚，等.形成性評價模式用于教學查房以提高學生的核心能力[J].檢驗醫學與臨床，2017，14（13）：1918-1920.

[5] Hancock AB，Brundage SB.Formative feadback，rubfice and assessment of professional competency through a speech—language pathology graduate program J Allied Health[J].2010 Summer，39（2）：110-119.

[6] 蘇薇，邵珠建，黃美穎.Mini-CEX在消化內科實習生臨床教學中的應用[J].中國保健營養，2017，27（22）：67.

[7] 張妲.以Mini-CEX為基礎的主治醫師查房模式在內分泌科的實踐[J].繼續醫學教育，2015（3）：12-13.

（收稿日期：2018-04-30）