根因分析法在非計劃性拔管中的應用

羅娟　楊麗　唐明亞

[摘要] 目的 探討運用根因分析法對導管滑脫事件進行分析制定對策，以降低住院患者非計劃性拔管發生率，提高住院患者的安全性。方法 對2014年6月—2015年12月發生的56例計劃性拔管事件，運用柏拉圖找出需要重點改善的項目，然后對重點項目進行根因分析，并進行干預。2016年1月—2017年6月對改進效果進行追蹤。結果 住院患者非計劃性拔管發生率由2014年6月—2015年12月7.8%下降到2016年1月—2017年6月的2.3%，有效降低了非計劃性拔管事件的發生。結論 采用根因分析法能找到非計劃性拔管發生的根本原因，并制定有效的對策。

[關鍵詞] 根因分析法；非計劃性拔管；柏拉圖；對策

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）01（b）-0167-03

Application of Root Cause Analysis Method in the Unplanned Extubation

LUO Juan1， YANG Li1， TANG Ming-ya2

1.Department of Nursing， Xiushan Peoples Hospital， Chongqing， 409900 China；2.Department of Orthopedics， Xiushan Peoples Hospital， Chongqing， 409900 China

[Abstract] Objective Explore using returning andrysis method to analyze catheter slippage event，develop countermeasures， to improve the safety of inpatients by reducing the incidence rate of unplanned extubation of inpatients. Methods The projects needing to be improved especially in 56 cases of unplanned extubation from June 2014 to December 2015 were found out by the Plato， then the root causes of key projects were analyzed and intervened in， and the improvement effect was traced from January 2016 to June 2017. Results The incidence rate of unplanned extubation of inpatients decreased from 7.8% from June 2014 to December 2015 to 2.3% from January 2016 to June 2017， thus effectively decreasing the occurrence of unplanned extubation events. Conclusion The root cause analysis can find out the root causes of unplanned extubation and make the effective strategies.

[Key words] Root cause analysis； Unplanned extubation； Pareto； Strategy

非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）又稱意外拔管（accidental ex-tubation，AE），是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非醫護人員計劃范疇內的拔管。通常包含未經醫護人員同意患者自行拔除的導管、各種原因所致的導管滑脫和因導管質量問題及導管堵塞等情況需要提前拔除的導管[1]。根因分析法（root cause analysis，RCA）作為一種質量管理模式。其核心是一種基于團體的、系統的、回顧性 的不良事件分析方法，找出系統和流程中的風險和缺點并加以改善，通過與同行從錯誤中反思、學習及分享經驗，可以做到改善流程、事前防范。從多角度、多層次提出針對性預防措施[2]。為降低該院非計劃性拔管發生率，通過柏拉圖找出需要重點改進的項目，采用根因分析法對導管滑脫事件進行根因分析，制定相應對策，效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院編制床位800張，2014年6月—2015年12月各臨床科室共上報非計劃性拔管56例，占所有護理不良事件的36.4%，按導管種類分類：高危導管非計劃性拔管5例，占8.93%，拔除管道為氣管插管；中危導管非計劃性拔管21例，占37.50%，拔除管道分別為：深靜脈置管7例、PICC 7例、腹腔引流管4例、胸腔閉式引流管3例；低危導管非計劃性拔管30例，占53.57%，拔除的管道分別為尿管16例、胃管14例。見圖1。

1.2 方法

根據圖1可知，在該院56例非計劃性拔管中，以尿管、胃管、深靜脈置管和PICC滑脫為主。現運用根因分析法對以上4種管道滑脫進行分析。具體步驟如下。

1.2.1 計算公式 非計劃性拔管發生率=同期某導管非計劃性拔管發生例次數÷統計周期內該導管置管總例數×100%。如果同一患者某類導管多次發生費計劃性拔管，則按頻次計算拔管例數[1]。

1.2.2 組建RCA小組 RCA小組由護理部主任1名、ICU主任1名、神經外科主任1名、科護士長2名、神經外科護士長1名、骨科護士長1名、心血管內科護士長1名、腫瘤內科護士長1名、兒科護士長1名，共計10名，副主任醫師2名，副主任護師6名，主管護師2名，共計10名成員，護理部主任為組長，并對小組成員進行RCA知識培訓[3]。

1.2.3 非計劃性拔管原因分析 召開小組會議，運用頭腦風暴法分別從人、料、環、法4個方面對非計劃性拔管的發生進行原因分析，并對原因進行對策分析。

1.2.4 繪制魚骨圖 各成員通過紙片法將非計劃性拔管發生的原因逐一記錄，然后將紙片中的原因逐步進行整理標記，繪制魚骨圖，圖2[4]。

2 制定對策

根據魚骨圖的結果，針對以上原因，制定相應的對策。

2.1 重新修訂導管評估量表、建立監控機制

①建立《住院患者導管滑脫危險因素評估監控表》根據患者年齡、意識、精神、活動、固定方法、管道數量、疼痛情況、溝通、管道種類9個方面對導管滑脫危險因素進行評估監控，評估表結合該院實際情況明確高危管道類型：Ⅰ類高危：胸引管、T管、腦室引流管、氣管導管、氣管插管、動靜脈插管、關節腔引流管；前列腺及尿道術后的導尿管；Ⅱ類中危：PICC、CVC導管、造瘺管、腹腔引流管；Ⅲ類低危：胃管、導尿管、感染傷口引流管。讓臨床科室護理人員明確管道的類型，提高管道管理的評估能力。

②RCA小組成員根據非計劃性拔管發生的原因，結合醫院實際情況，重新修訂了《導管管理制度》，內容強調評估時機及相應措施：入院時、手術后留置各種導管進行首次評估，病情發生變化時，危重患者隨時評估。低危導管和8分以下，評估1次/周，做好管道標識，妥善固定，保持通暢，注意觀察、宣教，有情況隨時評估。中危導管和評分8～12分，每3 d評估1次（ICU每天評估一次），除采取低危管理措施外，還應床旁警示標識，加強宣教，建立《住院患者導管滑脫危險因素評估監控表》按要求進行評估。高危導管和評分12分以上：評估1次/d（ICU 1次/班），除采取低、中危預防措施外，增加導管觀察巡視記錄卡，班班床旁交接。

③完善《非計劃性拔管事件統計表》，將上報科室、管道風險等級、事件發生經過、發生時段、發生原因、是否重置及整改效果追蹤等6個方面進行分類登記，便于統計分析。

2.2 加強護患溝通，健康教育形式多樣化

制定防導管滑脫宣傳手冊，圖文并茂的展現形式更能讓患者及家屬掌握防范措施。護理人員通過講解、示范、病區電視播放防導管滑脫的相關視頻、3.17護等方式，告知插管的目的、意義、不適反應、固定方法，提高患者及家屬的依從性，取得配合。

2.3 強化培訓

①不定期開展院內預防非計劃性拔管的培訓，培訓對象包括醫生、護士及實習生，培訓內容為插管的適應癥、插管前的告知、固定方法、日常維護、鎮靜鎮痛、健康宣教等，培訓后加強考核，強化護理人員，特別是年輕護士能力提高和醫護間的配合。

②新型導管使用前，由生產廠家對使用科室的醫護人員進行培訓，重點講解導管的材質、使用時的注意事項、作用及觀察要點[5]。

2.4 合理鎮靜鎮痛

根據患者病情，護理人員需加強病情觀察，意識不清、煩躁的患者按醫囑給予適量的鎮靜劑，使患者保持適當的鎮靜程度。采取保護性約束措施，防止患者自主拔管。

2.5 護理時數

護理時數是指每住院患者24 h平均護理時數，護理工作量與患者病情的嚴重程度之間存在著緊密的聯系，合理配置護理人力資源，動態調配人力及床護比，將危重患者分為不同等級來動態調整人力資源[6-7]。

3 結果

2016年1月—2017年6月該院共上報非計劃性拔管32例，較2014年6月—2015年12月的56例減少了24例，同比下降了70.51%。同期非計劃性拔管事件上報科室和拔出各種風險管道程度對比見表1、表2。

4 結論

根因分析法是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關注問題的表征。通過《住院患者導管滑脫危險因素評估監控表》和《防導管滑脫制度》的應用，采取根因分析法，將非計劃性拔管的各種原因逐條整合歸納，更加明確分析了非計劃性拔管的根本原因，制定了更加切實可行的、有效的對策，2016年1月—2017年6月，應用根因分析法對非計劃性拔管事件進行分析和干預，非計劃性拔管降為2.3%，推進醫院團隊服務質量的提升。

[參考文獻]

[1] 么莉.護理敏感質量指標使用手冊（2016年版）[M].北京：人民衛生出版社，2016：157-159.

[2] 熊冬梅.根因分析法在ICU患者非計劃性拔管管理中的應用[J].醫療裝備，2017，30（2）：181-182.

[3] 張莉，畢良瓊，嚴芳，等.根因分析法在腫瘤患者PICC非計劃性拔管中的應用[J].航空航天醫學雜志，2013，24（11）：1409-1410.

[4] 李立偉，劉文球，董荔.運用魚骨圖分析非計劃性拔管的原因及對策[J].護理實踐與研究，2016，13（14）：105-107.

[5] 錢援芳，徐東娥.根因分析法在住院患者非計劃性拔管管理中的應用[J].中華護理雜志，2012，47（11）：979-980.

[6] 肖凌鳳，孟麗萍，王菊生，等.護理時數的研究.中國實用護理雜志，2006，22（11）：4-5.

[7] 王吉平，劉雪蓮.以護理時數測定實際護理工作量進行護士配置.中國實用護理雜志，2008，24（20）：16-18.

（收稿日期：2017-10-14）