某三甲醫院院感管理風險評估分析

弓瑾 陳穎鑫

[摘要] 目的 對某三級甲等醫院的院感管理進行風險評估分析，為醫院各個科室、各個方面存在的醫院感染風險進行梳理，并提供管理策略和措施。方法 對醫院各科室的感染管理風險進行識別并評分，采用風險指數法以及風險矩陣法，做定量和定性的分析與評估，用Excel軟件進行百分位數統計分析。結果 風險排名前5高的科室分別為：呼吸內科、綜合ICU、新生兒科、心血管內科、手術室。管理風險指標中，較高的為呼吸內科、ICU、微生物室、新生兒科、心血管內科。操作過程風險指標中，較高的科室為呼吸內科、新生兒科、兒科、ICU、心血管內科。結果風險指標中，較高的科室為呼吸內科、兒科、ICU、心血管內科、內分泌科。結論 感染風險較高的科室應從管理制度、培訓、科室建設等方面來綜合考慮今后的整改措施。從不同的側重點來管理各高風險科室。將風險評估納入每年的PDCA循環中進行不斷的提升。

[關鍵詞] 醫院感染管理；風險評估；三甲醫院

[中圖分類號] R7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）09（b）-0053-02

如今，醫院管理的趨勢越來越向精細化發展，隨著醫院感染在醫院管理的地位越來越重要，醫院在感控方面的投入也在不斷的增加[1]。如何充分利用有限的資源，如何將精力投入更關鍵的院感工作中，成為了院感工作最重要的話題之一。盡早識別醫院感染的風險因素，可以盡早降低醫院感染的發生率，提高醫療質量，確保患者的安全[2]。

醫院感染風險管理可以從風險識別、風險評估、風險控制三個方面來研究[3]。目前，很多文獻報道了針對醫院某個科室或者某個項目進行的風險評估，但對全院層面的評估還很少見[4]。該研究從某三甲醫院全院的層面出發，針對醫院各個臨床科室，從管理指標、操作指標、控制結果指標三大類出發，進行風險評估，從而分析原因，擬定管理、整改措施，使得醫院的院內感染控制更加的科學、有意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

評分對象為某三級甲等綜合性醫院各臨床科室。參與評分人員選為各調查科室主任、護士長、感控醫生、感控護士以及院感專家。

1.2 風險估計

1.2.1 風險指標的確定 參與評分人員對醫院各科室的三類感染管理風險指標進行識別，管理指標包括：布局流程不合理、溫度濕度難以達到，管理制度應急預案不健全、院感質控小組未發揮作用，醫護人員培訓不到位，消毒物品與無菌物品管理不規范，手衛生不規范，一次性醫療器械管理不規范。操作指標包括消毒隔離措施落實不到位，中心靜脈插管不規范，呼吸機插管不規范，泌尿道插管不規范，各類侵入性的操作不規范，醫療設備清潔消毒不規范，病房終末處理不到位，抗菌藥物使用不規范，無菌技術操作不規范，環境不清潔、醫療廢物收集分類不規范。結果指標包括：感染病例較多，醫務人員不重視標本采集，探視者、陪護者較多，科室開展手術較多[5]。

1.2.2 風險指標的賦值 對每個風險指標均從發生的可能性（P），潛在的嚴重性（S）以及醫院的管理應急體系（D）三方面進行賦值。每方面賦分為高（3分），中（2分），低（1分），每個科室的每個項目由科室感控醫生、感控護士、主任、護士長、以及主管該科室的院感管理專職人員進行賦值。

1.3 風險評價

將每個風險指標的P、S、D的賦分相乘，所得數值為風險優先系數（RPN），數值越大，說明該科室該項目感染風險較高，該科室總感染風險，由24項RPN值相加獲得。

1.4 統計方法

將臨床獲得的總分數進行排序，用Excel軟件進行百分位數統計分析。風險等級劃分為：P90極高風險。

2 結果

2.1 各科室風險排名及風險因素特點分析

在調查的所有臨床科室風險評估中，綜合風險度按照百分位數等級劃分，極高風險的科室有：呼吸科、綜合ICU、新生兒科、心血管科。高風險的科室有：手術室、兒科、內分泌科。中風險的科室有微生物室、神經內科、血透室、普外科、泌尿外科、神經外科。低風險的科室有血液科、消化內科、檢驗科、康復科、急診、骨科、感染科、中醫-中西醫結合科、婦產科、內鏡中心、老年科、腫瘤科、產房、口腔科。極低風險科室有腎內科、耳鼻喉科、供應室。

2.2 不同臨床科室風險等級分析

管理指標中，前五名為呼吸內科、ICU、微生物室、新生兒科、心血管內科。操作指標中，前五名為呼吸內科、新生兒科、兒科、ICU、心血管內科。結果指標中，前五名為呼吸內科、兒科、ICU、心血管內科、內分泌科。危險因素的分類分析可以提示各科室對院感風險防范的薄弱之處。

2.3 臨床部門風險評估分值分布分析

從各臨床部門風險評估值頻數分布來看，大于200分的科室有3個，小于50的科室有3個，大部分科室處于中度或低風險水平，其中有9個科室處于60～70分數段。

3 討論

3.1 明確該三甲醫院院內感染管理的工作重點

經上述研究結果發現，呼吸科、ICU、新生兒科、心血管內科、手術室、兒科、內分泌科，將會成為近期該醫院院內感染管理的重點關注科室。

首先，聯合醫務處、護理部對各科室各方面的感控管理制度、操作流程、應急預案進行梳理及檢查，并監督實施情況。及時發現問題，及時整改[6]。加強醫務人員以及工人的感控知識培訓。培訓內容注重分層次，分批次，分內容，要具有針對性和實效性。每次培訓后有相應的考核進行效果評價。ICU應注重三管感染率的預防與控制、手衛生依從性的管理、多重耐藥菌感染的預防與控制、工人床單元清洗消毒流程[7]；新生兒科應重視手衛生、培養箱的清潔消毒以及奶液配置操作規范的培訓[8]；呼吸科、感染科應著重流感等呼吸道傳染病的防治[9]；外科應著重手術切口、外科手衛生的培訓教育[10]；對于醫生應多培訓感染病例的判斷、抗生素送檢相關知識，而護士應重視消毒隔離以及無菌觀念，工人應從環境保潔的規范流程著手。加強院內感染高發科室的硬件建設與管理。對于科室一些不合理的布局應及時改善、調整。對于破舊設備、老化的硬件等客觀問題，應盡快積極處理，盡快進行整改和重建，對于不符合規范的消毒方法或其他操作應及時淘汰[11]。

3.2 明確該各臨床科室院內感染管理的側重點

三類風險指標結果明確了各高風險科室在管理方面上不同的側重點，從而有效指導感控資源的合理配置，提高管理效能。從上述數據可以看出，綜合評分風險較高的呼吸科、ICU、心血管內科，應從各方面，綜合而全面的制定不同的管理措施及重點。對于微生物室、新生兒科應著重制度流程的制定、科室布局的管理，感控小組的日常管理和質控。而新生兒科與兒科，還應在具體操作過程監督落實到位。對于結果指標危險度較高的新生兒科、內分泌科要及時查找內部原因，規范標本采集，控制探視環境以及患者住院環境，已降低醫院感染率為首要目標。

3.3 高風險科室與重點科室的區別

該次研究，感染風險度極高的科室，與文獻所報道的危險度高的科室基本吻合，但又不盡相同。這些差異是由于醫院的個體差異導致的，與醫院本身的醫療特點息息相關。

例如血透室、婦產科在該院中并不處于高風險科室，原因為此類科室在該院的感控管理中工作扎實，醫務人員高度重視，其相關操作流程規范合理、平時科室感控方面的考核嚴格。另外，其他文獻報道中相對危險度較高的血液科，因本醫院所收病人較少，患者病情較輕，管理可投入的精力較高，所以危險度相對較低。

在以往的報道中并不經常被報道為高危科室的心血管內科在該次調查中處于高風險科室，原因在于該院在近幾年中，心血管內科發展迅速，收治病人大大增多，尤其是收治的危重患者的增多、長期臥床的患者增多，加之心血管介入手術的增多，對于新技術新項目的感染管理仍需進一步加強，因此該科室處于高風險的評分。

3.4 風險評估的價值

該研究參考了常用的風險指數法以及風險矩陣法，對各個科室采取了定量和定性的分析與評估。具有循證醫學的依據，評價結果客觀、科學。開展醫院院感風險評估，可以更輕松地找出醫院感染防控工作中比較薄弱的環節，為醫院感染管理的工作提供相應的工作構想以及科學理論依據，通過細化風險評估的項目找出高風險因素，并且對其環節進行適當的干預，有效形成感控的PDCA循環，不斷提升醫院感控管理的水平。

[參考文獻]

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（收稿日期：2018-06-19）