城市二級公立醫院醫聯體建設的思考

苗其云 生金麗

[摘要] 分析城市二級公立醫院醫聯體建設情況，鑒于城市二級公立醫院所處的特殊地位，提出醫聯體建設首先要定好位，明確方向，加強基層醫療機構自身人才培養，打造好幫扶平臺，政府層面要有政策的支持，醫聯體建設才能長久發展。

[關鍵詞] 城市；公立醫院；基層；醫療機構；醫聯體

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）09（b）-0067-03

[Abstract] Based on the analysis of the construction of medical associations in urban public hospitals， in view of the special status of urban secondary public hospitals， the construction of medical associations must first set a good position， clear the direction， and strengthen the training of talents in primary medical institutions. To build a good platform for help， the government must have policy support， and the construction of medical associations can develop for a long time.

[Key words] City； Public hospital； Grassroots； Medical institutions； Medical association

醫聯體建設為推進分級診療工作的兩大抓手之一，在醫藥衛生體制改革不斷深入的大背景下，各級各類醫療機構踴躍投入醫聯體建設，在全國已形成城市醫療集團、縣域醫療共同體、跨區域專科聯盟、遠程醫療協作網絡四種較為成熟模式[1]。近2年來，做為一所三、四線城市的二級公立醫院，我們也先后與北京、濟南、本市三甲醫院建立了各種合作關系，包括松散型醫聯體、專科聯盟、遠程醫療等，在區政府的支持下成立了醫院集團，首批成員包括4處鄉鎮衛生院、1處社區衛生服務中心，屬緊密型的醫聯體。現就醫聯體運行情況進行探討。

1 城市公立醫院所處環境

城市公立醫院多位于市區內，而市轄城區與縣轄區域相比，具有人口密度大、流動人口多，交通便利、經濟相對發達、思想文化意識較為先進，醫療資源相對豐富等特點，城市越大上述特點越明顯。城市二級公立醫院主要為市轄區所設，常和市轄區公立醫院（三級醫院）及街道社區衛生服務中心處于同一區域，同時也是各類診所、專科醫院、民營醫院聚集地，在醫院運營方面與縣屬公立醫院相比有所不同，醫療資源的競爭更加激烈。國務院辦公廳《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》指出，將部分城市二級醫院改造為社區衛生服務機構、專科醫院、老年護理和康復機構等，也從側面反映了這一點。

2 醫聯體運行中存在問題

城市二級公立醫院規模、技術、人才比不上三級醫院，經濟的發達、交通的便利又使人們就醫的要求更高，即使常見病、多發病也多越過二級醫院而首選三級醫院，因此，城市二級公立醫院具有迫切地提高診療技術水平、吸引患者就診的沖動，醫聯體建設政策恰如雪中送炭，大家不失時機地參與其中，一方面借助上級醫院的力量提升自身的綜合服務能力，一方面希望在幫助基層醫療機構開展工作的同時提升自身影響力，擴大服務范圍，但在運行中也發現了一些問題。

2.1 基層醫療機構專業技術力量薄弱

醫藥衛生體制改革以來，公共衛生服務在基層得到了長足的發展，一系列的公共衛生政策，如工資待遇和公共衛生經費由政府兜底、績效工資和基本藥物限制規定及嚴格的公共衛生指標考核等，使鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（簡稱基層醫療機構）一邊倒地全力從事公共衛生工作，輕視甚至荒廢了基本的醫療業務，有的基層醫療機構年業務收入只有幾千元，甚至公共衛生服務的慢性病查體、兩癌篩查等業務也要靠外包來完成。基層醫療機構引不進、留不住臨床專業技術人員，僅有的原從事臨床工作的人員也大多轉崗從事公共衛生或行政管理工作，導致業務荒廢，失去了從事臨床醫療工作的能力和信心。

城市二級公立醫院醫聯體主要向下幫扶這些基層醫療機構，幫扶的目的是開展基層醫療工作，由于基層醫療機構自身專業技術力量嚴重退化缺失，僅派專家、骨干人員開展不了業務，必須成建制地派學科團隊幫扶，與新建醫院無異，極大地增加了幫扶醫院成本和幫扶難度。

2.2 醫聯體建設的體制障礙

藥品零差率后，各級政府對醫院實行補帖政策，但主要運營費用仍來自業務收入，在醫聯體運營方面就不得不考慮經費問題。當下各級醫療機構按行政區劃分屬各級政府，“一級政府一級財政”，基層醫療機構實行的是“收支兩條線”，公共衛生費用人口密度小、患者資源少的鄉鎮醫療收入甚至不足以支付下派人員費用。結果是基層機構受財政“包養”旱澇保收、援助醫院缺少收益，雙方均無積極性，僅憑“社會效益”推動醫聯體建設易形成面子項目、形象工程，難有實際效果[2]，另一方面，現行藥品使用制度，使援助醫院醫生到基層醫療機構后感到無藥可用，由此產生的藥品零差率補貼也不好落實。

2.3 人、財、物權不理順，醫聯體建設陷入困境

在現行管理體制下，二級公立醫院歸屬區衛計局管理，人權、物權在區直單位。基層醫療機構則多實行“雙重管理法”，人、財、物權在鄉鎮，衛計局只實行業務指導，做為醫聯體牽頭醫院，要實行統籌規劃、統一管理難度較大，特別是緊密型醫聯體，如沒有人、財、物管理權，很難形成統一的內部管理機制，也很難解決諸如績效工資激勵、基礎設施維護、消防安全責任、設備更新購置等問題。醫聯體形成后，鄉鎮政府如同卸了重負，不愿再為基礎設施建設、人才引進、日常維護等增加支出，而上級財政因體制原因也不愿為醫聯體建設增加的費用買單。

2.4 各級醫療機構所處環境和工作條件不同，導致醫聯體工作缺乏連續性

現行醫師執業制度和醫院評審機制，使二、三級醫院分科過細，醫師專業性很強，在本部工作時可以很方便地轉、會診，也可以及時地進行一些高端、現代的檢驗檢查，而這樣的知識結構和專業技能不適合基層醫療機構的全科診療模式，出現坐診醫師頻繁推薦病人到上級醫院檢查、治療，間斷性坐診、頻繁更換坐診醫師也使病人的診療失去了連續性，反而造成病人就診不便，也易引起受援醫院的不滿。

2.5 上級醫院人員緊張，難以滿足基層醫療機構需求

在醫院運營中，人力成本占醫院整體運營成本較大比例，基于成本方面的考慮，絕大部分二、三級公立醫院實際人力資源配備不足[3]，向下派遣人員本身難度也很大。醫聯體建設的目的之一是解決老百姓看病難的問題。看病難一是疑難雜癥找好醫院、好醫生看病難，二是因交通、醫療資源匱乏等原因看病不方便。隨著醫保大病統籌、異地報銷和分級診療工作的開展，第一個問題得以解決。第二個問題隨著社區衛生服務的不斷完善，似乎也看到了曙光，但一些常見病的診治如皮膚病、眼耳鼻喉口腔疾病、頸肩腰腿痛等常見病的診治依然存在短板，而這些學科在綜合醫院里恰恰屬于“小科”，向下延伸服務的能力較弱。

3 思考與探討

3.1 醫聯體建設應因地制宜，量身定制，不搞一刀切

在國家政策、區域衛生規劃范圍內，分析自身優劣勢，定好位，明確方向。打破城市二級公立醫院功能定位模糊、兩頭靠不上的僵局，如城市二級公立醫院地處郊區，距離上級醫院又相對較遠，面向農村社區服務較多，宜參照縣級醫院標準，打造建設區域龍頭醫院，帶動基層醫療機構發展；地處中心區域位距上級醫院較近，面向城鎮居民服務較多，則宜以專科特色建設為主，在城市人口密度大、患者資源豐富的情況下，可與就近的上級醫院結成緊密型醫聯體，一方面做為上級醫院的補充，緩解上級醫院的就診壓力，另一方面雙方形成良好的雙向轉診關系，借勢提升自身的專業技術水平，發展康復、母嬰保健等特色專科和醫養結合項目。與基層醫療機構的醫聯體建設，對于原有醫療基礎較好的基層醫療機構可采取松散型聯合體、重點幫扶；對于原有醫療基礎差的基層醫療機構，投入人力較多，甚至要有基礎設施和設備的投入，宜結成緊密型醫聯體（醫共體），對人、財、物統籌管理。目前山東省政府出臺了《關于進一步深化醫藥衛生體制改革的意見》，明確要求做實醫聯體建設，著力推進人、財、物、業務、藥品耗材管理及配送“六統一”，醫聯體建設將更加規范和深入。

3.2 醫聯體合作模式要重實效

在醫聯體合作方面，首先要選擇合適的方式和要達到的目標，充分考慮援助醫院的特長和受援醫院的特點，有的放矢。專家定期坐診查房、開展學術講座、遠程網絡會診、專業人才培養為常見的松散型醫聯體合作方式。專家短期坐診、且人員輪換不定，效果有限。上級醫院全面托管同一區域的城市二級公立醫院，強弱聯合，為二級醫院注入先進的管理理念，甚至人才、設備，對城市二級公立醫院尤為合適，前提是援助醫院自身能力強大，患者資源豐富，同時要避免托管的醫院數量過多出現力所不及的情況[4]。東營市東營區人民醫院與山東大學第二人民醫院（下稱山大二院）醫聯體成立以來，經多方探討，確定了“院方支持、科室合作”模式，建立了山大二院消化內科、小兒外科、心臟介入“延伸病房”模式，效果良好，條件是受援醫院要有充分的基礎設施、設備、人力能滿足工作開展的需要。山東省千佛山醫院簽約80余家醫院，以人文建設為紐帶，打造醫院文化品牌，較好地整合了區域內衛生資源，提升了基層醫院的服務能力[5]。無論哪種模式，最終都應達到方便患者就醫、緩解看病難、上下級醫院雙贏、群眾滿意的局面，醫聯體建設才能長久發展。

3.3 加強基層醫療機構專業技術人才培養，關鍵是要能留得住人才

在醫聯體建設過程中，基層醫療機構要重視自身專業技術人員的培養，從晉職、晉級、績效考核等方面激發醫務人員從事醫療工作的積極性，特別是要增加全科醫師數量，提高全科醫師的工作能力，全科醫師配置到位既可提高工作效率，節省大量的人力成本，又可搭建起幫扶載體，避免出現專家一撤門診、病房關門的現象，真正起到基本醫療“守門人”的作用。

3.4 醫聯體建設需要醫療機構具有積極性、主動性，更需要政府的扶持、政策的支持

迄今為止，中國所有的三級公立醫院和1 000余家社會辦醫療機構已參與醫聯體建設[6]。醫聯體建設仍以公立醫院為主導，醫聯體要打破行政隸屬關系、實現醫聯體內利益均衡分配，就要切實落實管辦分開、法人治理結構改革，制訂、落實下派人員待遇等長效機制，使醫聯體有充分的人員聘用、績效分配權利，確保援助醫院有能力引導醫務人員下沉并安心工作；完善落實基層醫療機構人員招聘政策，確保基層能引進、留住需要的專業技術人員，山東省衛計委等7部委剛剛聯合下發了《山東省加強基層衛生人才隊伍建設的若干措施》，對基層人才隊伍建設在編制、職稱、待遇等方面給予了一系列的扶持政策，東營市東營區人民政府對區人民醫院與鄉鎮衛生院醫療集團的建設工作，給予了每年100萬元扶持資金、專業技術人員招聘實行“區招鄉用”等政策，有利地推動了醫聯體建設。醫聯體內也要爭取政府和主管部門支持，解決好醫聯體各個層面的醫保報銷比例差異、信息化平臺建設不統一、藥品耗材供應不協調等問題，特別是公共衛生服務及其經費的使用，需要有各級政府及其主管部門的支持，出臺相應的政策，支持醫聯體做好公共衛生服務工作，合理使用公共衛生經費，又不至于違反各項規定。

[參考文獻]

[1] 國務院新聞辦公室網站.醫聯體形成四種成熟模式[EB/OL].[2017-04-14].http：www.scio.gov.（v32344/32345/35889/36475/iudex.htm）.

[2] 吳洪濤，黃長文.我國區域縱向型醫聯體發展現狀及政策建議[J].中華醫院管理雜志，2017，33（8）：561-564.

[3] 賀麗娟，嚴國忠，劉蕾，等.江蘇省三級甲等綜合醫院人力資源配置調查[J].醫學與社會，2013，26（11）：41-43.

[4] 魏景明，顧鈺璇，黃敏卓，等.浙江大學專科醫聯體實踐與探索[J].中華醫院管理雜志，2017，33（11）：812-814.

[5] 中華醫院管理雜志編輯部.以人文建設為紐帶助推醫療集團發展[J].中華醫院管理雜志，201733（11）：815-817.

[6] 山東省區域衛生研究中心.醫改釋放積極信號“健康紅包”如何“兌現”[J].健康，2018，50（4）：15.

（收稿日期：2018-06-14）