病案首頁主要診斷選擇缺陷分析

楊竹青

[摘要] 目的 通過對某醫院2017年出院患者的病案首頁主要診斷存在的缺陷情況進行分析，并提出對策，為醫院的醫療質量管理和醫療信息提供依據。方法 根據國際疾病分類原則，對42 124份出院病案首頁主要診斷進行審核。結果 缺陷的內容主要是疾病診斷名稱書寫不規范、主要診斷選擇錯誤。闡述了選擇主要診斷的方法和技巧。結論 提出加強對醫師進行國際疾病分類知識的培訓和指導，有助于臨床醫師正確書寫主要診斷，提高ICD編碼的準確性，確保醫療信息的統計質量。

[關鍵詞] 病案首頁；主要診斷；缺陷分析；對策處理

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）04（b）-0059-03

[Abstract] Objective To analyze the major diagnosis selection defect of Medical record home pages in a certain hospital in 2017 and put forwards the strategies thus providing basis for the medical quality management and medical information in the hospital. Methods 42 124 pieces of discharged medical record home pages were reviewed according to the classification principles of international diseases. Results The major defect contents were the non-standardized disease diagnosis title writing and incorrect selection of major diagnosis， and the paper elaborates the major diagnosis method and skill. Conclusion We should enhance the training and guidance of international disease classification knowledge of physicians thus helping the clinical physicians accurately write the major diagnosis， improving the accuracy of ICD code and ensuring the statistical quality of medical information.

[Key words] Medical record home pages； Major diagnosis； Analysis of defect； Treatment of strategies

病案首頁是臨床診療信息的精華，是衛生信息統計、醫療管理、臨床醫學研究的重要原始數據來源，而主要診斷是最根本的，一切診斷、治療、護理、檢查都圍繞主要診斷進行，它直接反映醫院的醫療質量和管理水平。隨著診斷相關組（DRGs）及預定額付費制（PPS）的不斷推進，以及根據診斷相關組結果，對醫院醫療績效工作評價的開展，主要診斷的選擇與編碼對醫院付費、醫療績效工作評價、醫院管理、保險賠付的影響顯得尤為重要。

1 資料與方法

資料來源于某院病案管理科，由病案管理科疾病編碼人員，根據ICD—10的編碼規則，對2017年出院患者的病案首頁42 124份，醫師填寫的主要診斷審核時發現缺陷情況進行分析。

2 疾病診斷名稱書寫要規范，要符合 ICD-10 的要求

臨床醫師在書寫疾病診斷時應根據疾病診斷的4個基本成分“病因、解剖部位、病理改變、臨床表現”，不同的病因、解剖部位、臨床表現及病理改變的ICD-10 的編碼不同，尤其是病因及解剖部位對疾病編碼影響較大。臨床醫師在書寫疾病診斷、應盡量將上述成分描述清楚，才能保證疾病分類編碼的準確性。

2.1 診斷書寫不規范

多個診斷填寫在同一行，如“睪丸、陰莖發育不全”（不同器官的疾病應分開書寫）；不規范的縮寫，如 “肺心”“高顱壓”“甲亢”，應填寫疾病診斷的完整名稱：“肺源性心臟病”“顱內壓增高”“甲狀腺功能亢進”等等，甚至還有個別醫師創造疾病名稱，如“失眠綜合征”“腦溢血”等均屬于不規范的診斷術語，正確的填寫“睡眠障礙”“腦干出血、腦橋出血、丘腦出血”等。

2.2 病因未寫明

硬膜外血腫未寫明非創傷性，還是創傷性，由于病因的不同，其分類也有所不同，如“葡萄球性肺炎”“支源體肺炎”“依原體肺炎”。病原體未指明的“肺炎”等，由此可以看出，診斷中信息的不完整影響分類的準確性。

2.3 解剖部位不確切或不明確

在IDD-10中腫瘤是根據解剖部位進行分類，如“胃惡性腫瘤”按部位可分為“胃竇惡性腫瘤”“胃底惡性腫瘤”“胃大彎惡性腫瘤”。醫師因不了解疾病診斷書寫對分類編碼的影響，將病理診斷直接當成疾病診斷名稱，如“脂肪瘤”“乳頭狀瘤”“磷狀細胞癌”，這樣給編碼造成困難。

2.4 疾病名稱的合并與拆分

醫師將多種情況合在一起書寫，如“腹膜后血腫、骨盆骨折、胸椎壓縮骨折”（應寫出具體的部位損傷情況）、“左手掌外傷并肌腱、血管、神經損傷”（不同損傷情況應分開書寫），在ICD中有的疾病需合并編碼，如“橈尺骨遠端骨折”“輸尿管結石合并腎積水”“肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血”等，醫師書寫時由于不了解分類知識常常習慣于分開書寫。

2.5 并發癥、合并癥的遺漏

并發癥、合并癥的診斷是影響DRGs分組的重要權重指標。如“前列腺增生伴有尿潴留”，醫師只寫“前列腺增生”，而把“尿潴留”遺漏。

2.6 診斷模糊

醫師書寫診斷不完整、不規范，濫用簡寫、縮寫，忽略了解剖部位、性質、病理、腫瘤形態學、病因等的描述，而籠統書寫主要診斷，如“異位妊娠”“消化道腫瘤”“腹部刀傷”“頭外傷”“眩暈”等。這些診斷會造成分類的困難或錯誤。

3 主要診斷選擇錯誤的原因分析

3.1 主要診斷填寫的重要性

臨床醫師不了解疾病分類知識及主要診斷選擇原則，對病案首頁主要診斷選擇不夠重視，存在重治療輕填寫現象。在選擇填寫主要診斷時隨意性強，沒有按ICD-10主要診斷選擇原則填寫，沒有意識到正確填寫主要診斷的重要性。

3.2 主要診斷選擇原則

本科疾病在前、他科疾病在后；主要疾病在前、次要疾病在后；原發疾病在前，繼發疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；已治疾病在前，未治疾病在后。

①主要診斷選擇錯誤，主要疾病與主要手術不對應： 一般情況下，該次入院對患者所實施的手術，應該針對主要疾病的治療，該疾病將作為主要診斷填寫。如“急性胰腺炎、急性膽囊炎伴膽囊結石”，進行的手術是膽囊切除術。經常錯誤地將急性胰腺炎作為主要診斷，這樣必將影響DRGs分組。

②對于轉科患者在出院科室治療的疾病不一定是主要的疾病，在選擇主要診斷時要根據住院的全過程分析后再填寫最主要的疾病做主要診斷。如“創傷性脾破裂”患者開腹行脾切除術，術后因“高血壓”轉心內科調整血壓，病情平穩后由心內科出院，心內科醫師選擇“高血壓”為主要診斷，應選擇創傷性脾破裂為主要診斷。

③把未治疾病作為主要診斷，而把已治疾病放在其他診斷上。如“結腸惡性腫瘤”手術后的患者，該次因術后“腸粘連”住院治療，手術已做了“腸粘連松解術”，醫師選擇的主要診斷“結腸惡性腫瘤”。正確選擇主要診斷是“腸粘連”。

④濫用“術后”診斷，“術后”診斷應當根據患者術后住院目的不同來進行書寫，如“術后并發癥”“術后隨診檢查”“術后恢復期”等不同情況在ICD-10中都有不同的分類編碼，醫師在診斷中常常不能很好地提供這些信息，籠統寫成“某某術后”，造成編碼困難或編碼錯誤。該次住院進行手術治療的疾病，出院診斷名稱不能寫“某某術后”，如該次住院因“食管惡性腫瘤”引起“食管狹窄”，行“食管支撐物置入術”，主要診斷不能選擇“食管術后”，應選擇“食管狹窄”。

⑤疾病的晚期效應，臨床醫師只寫“某某病后遺癥”漏掉了疾病的殘余情況（即晚期效應的臨床表現），導致主要診斷選擇錯誤，如“病毒性腦炎后遺癥”，引起患者“精神障礙”，醫師往往選擇的主要診斷“病毒性腦炎后遺癥”，主要診斷應選擇“精神障礙”。

⑥主要診斷與病理診斷不相符，病理診斷漏填、錯填，有腫瘤患者做過活檢、細胞學檢查的，未填寫病理診斷，或所填的并不屬于病理診斷，如病理診斷：“乳腺纖維腺瘤”，醫師填寫的主要診斷“乳腺纖維囊性增生”，而主要診斷應選擇“乳腺良性腫瘤”。

⑦把病狀體征的待查、待診排在前面，而確診疾病、治療疾病放在后面。如患者由于“腎絞痛”入院、在住院期間檢查出“輸尿管結石伴腎盂積水”，手術行“經尿道輸尿管鏡激光碎石術”，醫師選擇的主要診斷：“腎絞痛”，主要診斷應選擇“輸尿管結石伴腎盂積水”。

⑧將患者的終末狀態作為主要診斷，如“惡性腫瘤晚期”“急性心肌梗死”“腦出血”患者死亡，將“呼吸循環衰竭”“呼吸心跳停止”作為主要診斷，正確選擇引起患者“呼吸循環衰竭”“呼吸心跳停止”的病因作為主要診斷。

4 主要診斷正確選擇對策措施

4.1 加強臨床醫師的培訓

臨床醫師是病案首頁主要診斷選擇的第一責任人，定期對臨床醫師病案首頁中主要診斷正確選擇的培訓，加強醫師對國際疾病分類知識的了解。將病案首頁的填寫和國際疾病分類知識作為新進臨床醫師、實習生和進修醫師崗前培訓的必備內容，經常性舉辦國際疾病分類知識講座，提高臨床醫師對疾病分類重要性的認識。

4.2 增強臨床醫師責任心

在全院范圍內廣泛宣傳正確選擇病案首頁中主要診斷的重要性，宣傳診斷相關組（DRG）和預訂付費（PPS）一旦在醫院全面實施，正確選擇主要診斷是重中之重。選擇的主要診斷準確與否直接影響醫院的經濟效益，醫院能夠得到多少經濟補償，直接反映醫院的醫療質量和管理水平，所以要改變臨床醫師的傳統觀念，由習慣的《診斷學》中的書寫方式過渡到遵循國際疾病主要診斷選擇原則。這樣使臨床醫師全面了解國際疾病分類主要診斷選擇的原則，認真準確填寫主要診斷，提高醫務工作者規范填寫病案首頁的自覺性。

4.3 加強病案管理人員的培訓

編碼員要經常參加各種業務培訓學習、學術交流，進一步了解醫學發展的新動向及病案編碼的新理論、新方法，并在工作中要不斷善于總結經驗，不斷提升自身的業務素質。編碼人員應對疾病的整個發生過程需要作全面的了解，要把病史和病程記錄與病案首頁的診斷結合起來，分析住院治療的主要疾病，如發現醫師填寫的主要診斷違背主要診斷選擇規則，編碼員要及時與臨床醫師進行溝通和交流，共同商討如何正確選擇主要診斷。

4.4 加強病案首頁填寫的質量監控

病案首頁主要診斷的書寫必須要嚴格把關。做到對主要診斷選擇中出現的問題常抓不懈，醫院質控小組每月要對病案首頁填寫情況進行抽查，每月質控會就缺陷和整改情況進行通報，建立明確的獎懲制度，與科室綜合目標考核分數及績效分配掛鉤。不斷提高醫師對病案首頁填寫工作的重視及對填寫要求的理解，使病案首頁主要診斷的書寫更規范、更準確。

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（收稿日期：2018-01-13）