淺談公立醫院成本核算的保障建設

林琳 周菊香

[摘要] 該文在新《醫院財務制度》執行5年之際，就該市公立醫院全成本核算工作展開調查，并從組織保障、制度保障、信息化保障3個角度進行分析，提出建立健全保障建設是實現成本核算科學化、精細化的基礎，并從這3個方面對成本核算的優化提出建議。

[關鍵詞] 公立醫院；成本核算；保障建設

[中圖分類號] R197.322 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）09（b）-0110-03

[Abstract] In the five years of implementation of the new "Hospital Financial System"， this paper investigates the full cost accounting of public hospitals in our city， and analyzes it from the perspectives of organizational security， institutional security and information security， and proposes to establish a sound security construction. It is the basis for the scientific and refined cost accounting， and proposes the optimization of cost accounting from these three aspects.

[Key words] Public hospital； Cost accounting； Guarantee construction

醫院成本核算是科學制定醫療服務價格、有效配置醫療資源、建立財政補償機制的重要基石，為醫院控制成本、績效考核和經營分析決策提供數據支持。近年來，提高成本管理水平成為公立醫院加強精細化管理的重點之一，其中成本核算是成本管理的重要組成部分[1]。為了提高成本核算的精確性，2012年財政部和國家衛計委制定新《醫院財務制度》，專設“成本管理”篇章，從理論層面為醫院成本核算提供指導意見，但在應用層面未形成普適性的、可操作性的具體核算辦法和實施細則，大多數公立醫院成本核算簡單、粗獷。

基于此背景，該文就杭州市公立醫院成本核算保障機制建設情況展開調研與分析。研究發現，成本核算保障機制不健全是影響成本核算工作有效開展的重要原因之一，提出必須從組織、制度、信息化3個方面健全成本核算的保障機制，從而保證成本核算的有效開展。

1 成本核算保障建設現狀分析

通過對該市公立醫院成本核算保障建設現狀的調研分析發現，成本核算保障建設不健全是該市多數公立醫院普遍存在的共性問題，主要表現在以下3個方面。

1.1 組織保障建設有待健全

新《醫院財務制度》明確成本核算的目的是真實、科學地反映醫療服務成本構成，依托成本建立合理的醫療服務定價系統，完善醫療分配制度，建立財政補償機制，是成本控制和決策的重要前提[2]。然而，調查發現實務界普遍存在“為核算而核算”的現象，或為財務報表成本數據而核算，或為以收支結余為主的獎金核算而核算。成本核算目的扭曲使“成本核算是財務部門的事”成為一種普遍認識，從而導致多數醫院的成本核算領導小組形同虛設。調查發現，該市各公立醫院雖然大多數設有成本核算領導小組，但很少真正發揮其領導作用，“一把手”普遍缺乏對成本核算重要性的長遠認識，組織成員間也缺乏良好的分工和合作，缺乏對成本信息的及時溝通和交流，成本數據得不到及時記錄、成本核算難以科學和精確，成本監督、控制、分析和考核等后續工作真正開展的少之又少，難以有效降低醫院成本，難以合理配置資源。

1.2 制度保障建設有待完善

調查發現，該市公立醫院雖普遍開展成本核算，但多數醫院未形成系統、完善的成本核算制度，具體包括以下幾方面。

1.2.1 成本核算內容欠完整 根據核算對象的不同，成本核算可分為醫院成本核算、科室成本核算、項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算，這在2012年出臺的新《醫院財務制度》以及2015年7月國家衛生計生委和國家藥管局聯合發布的《縣級公立醫院成本核算操作辦法》均有明確表述。但新《醫院財務制度》和《縣級公立醫院成本核算操作辦法》重點對科室成本核算做了詳實講解，而對于項目成本核算、病種成本核算僅做了簡單說明，從而導致實踐中沒有統一的方法和標準。再加上由于缺乏對成本核算正確觀念的傳導以及完善的成本核算組織架構，該市各公立醫院開展的成本核算幾乎都停留在科室層面，沒有一家醫院開展醫療服務項目成本核算、病種成本核算、診次和床日成本核算。

1.2.2 成本核算配套細則缺乏 由于醫院經濟活動復雜、成本種類繁多，再加上醫療診治活動跨團隊合作頻繁，因此，極需出臺相對統一的可操作性的成本核算實施細則。然而在實務界，目前尚未從行業高度出臺系統、規范的配套指引，各公立醫院成本核算細則自行構建、主觀隨意性較大。如病區電費，在沒裝電表的醫院中，有些按病區收入分攤，有些按病區面積分攤，有些則按工作量分攤。成本核算口徑不一使成本核算結果不具有可比性，從而約束成本數據在各醫院間的橫向比較，大大降低了數據的共享度。

1.2.3 成本分攤參數欠合理 新《醫院財務制度》雖然指出成本分攤參數包括人數、收入、面積、占用資產等，但并沒有詳細規定這些參數適用的范圍，再加上成本核算員素質參差不齊，該市各公立醫院普遍存在“成本分攤未按照成本性質選擇合適的分配參數”的現象，成本核算結果不能真實反映科室成本。其次，新《醫院財務制度》規定，醫療服務項目成本可按項目收入在總項目中的比重進行分配，但由于目前公立醫院醫療服務項目價格實行政府指導價，而非實行市場調節價，醫院不具有自主制定價格的權力[3]，因此，以低于成本價的醫療項目價格作為參數存在較大爭議。

1.3 信息化保障力度有待加強

成本核算需要對醫院所有業務活動的耗費按成本對象進行歸集和分配，再加之成本類別、核算單元、分攤方法和分攤步驟眾多，需要借助信息系統輔助完成。但由于缺乏對成本核算的高度重視，該市部分醫院成本核算系統自動化程度低，各業務系統各自獨立運行而缺乏有效接口，因此給成本核算帶來兩方面的困境：①成本核算所需數據需通過各業務系統采集并手工加工獲得，這不僅增加了成本核算員的工作量，還降低了成本核算數據的精確性；②各業務系統之間缺乏良好的數據共享，該標準化的信息卻不能同步更新，加大了成本核算利用信息資源的難度。

2 成本核算優化建議

2.1 組織保障

首先，要強化全體員工的成本意識。個人是構成組織的基本單元，個人工作行為對員工績效產生顯著影響，進而轉化為對組織績效的影響[4]。全員的工作態度對醫院節能減耗產生重大影響，因此要定期開展員工成本管理基礎教育和培訓工作，將成本效益理念作為醫院文化建設的重點，有利于員工樹立正確的成本觀，提高員工的開源節流意識，在工作中自覺減少浪費降低成本，提高醫院的成本管理水平。其次，建立完善的成本核算組織架構。在成本核算領導小組的領導下，建立以行政后勤、臨床、醫技、醫輔為主的業務部門，業務活動歸口相關部門管理，由財會部門具體負責成本核算工作，形成多層次、多部門協作的成本核算三級組織架構，見圖1。

明確三級組織崗位職責：①領導小組，即成本決策和監督機構，在醫院層面負責成本核算框架的設計及制度的確定；②業務部門，成本專管員對部門內的成本耗用及時記錄、統計、核對、跟蹤反饋，做好相關成本報表工作；③財會部門，是醫院成本核算的核心部門，負責具體成本核算制度的擬定，完成日常成本核算、成本分析和成本控制管理工作，尤其注重成本信息的及時反饋，幫助業務部門加強成本控制，有效杜絕浪費現象。

2.2 制度保障

成本核算包括醫院成本核算、科室成本核算、項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。因此，各公立醫院必須建立健全一整套包括成本核算、成本分析、成本監控、成本考評等成本管理制度。在成本核算制度建設方面，必須建立和完善院級、科室級、項目級等各級成本核算制度和實施細則。如科室級成本核算，要明確成本分攤參數的選擇充分考慮成本產生的動因，要明確成本核算單元最小化設置的判斷標準。又如開展醫療項目成本核算時，要明確其是在科室成本的基礎上，將科室提供的醫療服務項目為核算對象，能直接計入項目的成本直接計入，不能直接計入項目的成本按照作業成本法分攤計入，分攤參數的選擇需調研醫療服務項目的各作業成本當量系數[5]，并參照2012年版的《全國醫療服務項目規范工作手冊》，最終核算出醫療服務項目的單位成本及其構成。此外，為了充分調動成本核算相關部門和員工的積極性，必須出臺行之有效的激勵制度，獎勤罰懶，讓全員職工都主動參與到成本管理工作中。

2.3 信息化保障

將醫院HIS系統、人力資源系統、物資管理系統和財務系統與成本核算系統自動鏈接，見圖2，從而實現成本所需數據在平臺上的互聯和共享，為醫院成本核算提供技術支持。具體包括：①從業務源頭獲取成本數據，加快數據的傳遞過程，保證數據的可靠性，對異常數據在源頭查找異常現象，提高成本核算的精確度；②對平臺內各系統的標準化內容進行同步更新設置，保證業務系統與成本核算系統核算口徑一致，有效提高成本核算的準確性。

3 結語

提高成本核算能力需要強有力的組織、制度、信息化保障：①建立三層級組織架構，實現“全員成本管理、全過程成本控制、全方位成本效益”；②完善三級成本核算制度，即院級成本核算-科級成本核算-項目級成本核算；③加強信息化建設，即業務系統-財務核算系統-成本核算系統，實現數據共享。雖然，健全和完善保障建設在一定程度上能夠提高成本核算的科學化、精細化水平，但由于受成本核算員自身素質和醫療業務活動復雜性的影響，成本核算誤差不可避免。

[參考文獻]

[1] 周海平.現行醫院科室成本核算存在問題的思考[J].中國衛生資源，2015，18（3）：178.

[2] 丁健.淺談新醫院會計制度下的全成本核算[J].財務會計，2012，12（下）：35.

[3] 李林，劉國恩.我國營利性醫院發展與醫療費用研究-基于省級數據的實證研究[J].管理世界，2008（10）：55.

[4] 衛武，楊新，張鵬程.個人、團隊和組織層次知識轉化對績效的影響[J].情報雜志，200，29（9）：108.

[5] 胡守惠.基于當量法的醫療服務項目成本計算方法研究[J].中國衛生經濟，2011，30（10）：90.

（收稿日期：2018-06-18）