醫院醫療保險異地就醫聯網結算效果分析

榮雪 劉莉 李丹

[摘要] 在醫改大勢下，在醫保制度和異地就醫需求矛盾凸顯的背景下，參保人員異地就醫住院費用的現場結算成為了最受關注的民生問題。文章介紹了三級甲等中醫醫院開展醫療保險異地就醫聯網結算工作情況，著重分析醫療保險異地就醫聯網結算如何有效減輕患者經濟負擔，同時指出了醫療保險異地就醫聯網結算存在的問題。

[關鍵詞] 醫療保險；就醫異地聯網結算；國家平臺

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）09（b）-0161-02

長期以來，國內醫療保險實行屬地管理，地區內醫保定點管理的制度，參保人員只能在該地定點醫療機構或異地安置選定的異地醫療機構就醫才能享受醫保報銷，而符合異地安置的患者在異地就醫時需全額支付醫療費后回參保地醫保局報銷，這極大增加了患者的經濟壓力和時間成本。隨著社會經濟的發展，各個城市間人口流動性增強，醫保制度和異地就醫需求之間的矛盾凸顯，已成為民生問題牽動著各級政府部門的神經，截至9月底，全國所有省份和統籌地區已全部接入國家異地就醫結算系統并聯網運行。

1 該院開展醫療保險異地就醫聯網結算工作情況

1.1 逐步推進系統建設、積極聯通國家平臺

瀘州市早在2014年就實現了三網合一，即以金保工程專網為基礎，以社會保障卡為載體，將基本醫療保險、補充醫療保險、門診統籌醫療費用、大病保險、公務員醫療補助、民政互助所報銷的金額在患者出院時實行“一單制”結算。三網合一和一單制聯網結算的實現為該院2015年醫療保險省內異地聯網結算打下了基礎。省內異地聯網結算的運行又為醫院的跨省聯網結算工作積累了經驗。2017年起該院異地醫保患者就醫發生的醫療費用通過國家平臺傳輸至參保地醫保局，參保地醫保局計算報銷金額后返回至該院實現異地聯網結算。

1.2 醫療保險異地就醫聯網結算在該院的開通有效減輕了患者經濟負擔

1.2.1 異地就醫聯網結算前后報賬對比 通過對省內部分市州醫保患者在該院住院的結算數據統計分析；聯網結算前異地患者需先全額支付住院費用，出院后回參保地醫保局手工報銷。聯網結算后患者在住院期間只需支付個人自付部分，極大地減輕了患者經濟負擔。見表1。

1.2.2 異地就醫聯網結算患者年齡特點 選擇在該院就醫的異地患者絕大部分為退休后回戶籍地定居和隨子女遷居的人群，他們都有個共同屬性年齡較大。通過圖1可見，來該院住院的省內異地患者年齡基本都在60歲以上，有市州平均年齡高達80歲。該類患者群體多數患有一種或多種慢性疾病加之年齡較大，可能因病情反復而多次住院，異地聯網結算實現后，可安心地在該院接受治療，無需擔心因多次住院產生高額的個人墊資資金。

1.2.3 省外異地患者在該院的聯網結算情況 該院于2017年8月14日開通醫療保險全國聯網結算。截至2018年5月21日，實現了18省的醫療保險患者的現場聯網結算。根據統計各省結算患者數量后發現，離該市最近的重慶市、遵義市來該院住院治療的患者人次最多，可見全國聯網結算的實現并不會造成大量的就醫人群遠距離遷移，省外就醫患者仍集中在臨近省份。

2 異地聯網結算存在的問題

2.1 國家平臺系統里患者的身份信息問題

2.1.1 患者無參保信息 醫院異地聯網登記時，國家平臺常會提示患者無參保信息，而患者表示其在參保地能正常享受醫保報銷，經與國家平臺工作人員和參保地醫保局聯系核查，發現就醫地無法讀取患者參保信息是因為參保地漏傳或未正確上傳患者的參保信息到國家平臺。

2.1.2 患者參保信息有誤 患者的身份證信息與國家平臺記錄不一致，包括身份證號碼、出生日期、性別等。為保證醫保基金安全，醫院會與參保地醫保局聯系確認參保人的真實身份，協助修正國家平臺里的參保信息。

2.2 異地就醫聯網結算報銷結果滿意度問題

患者異地聯網結算時，藥品目錄、醫療服務設施和診療項目范圍及其支付標準按就醫地醫療保險規定執行，起付線、封頂線、支付比例等則按參保地政策執行，導致患者在異地就醫聯網結算的結果與其在參保地就醫結算的結果存在差異，這種差異會使患者對異地聯網結算產生疑慮。

2.3 患者對異地就醫聯網結算政策不了解產生的系列問題

異地就醫聯網結算，需具備3個基本前提：①要按照規定辦理異地就醫登記備案；②要持有人二代以上社會保障卡；③在已開通異地就醫聯網結算業務的醫療機構就醫。很多省市未進行廣泛宣傳導致患者聯網時存在諸多問題：如患者就醫時未攜帶社保卡或社保卡未激活無法使用，患者需返回參保地拿卡或激活卡；患者因就醫前未提前辦理異地安置備案，又不屬于轉診轉院、急重癥搶救入院，參保地醫保局不予辦理異地就醫登記備案，無法享受異地聯網結算。多數患者認為既然醫院已開通異地就醫聯網結算業務，就該為其辦理聯網登記，備案制度不合理。

2.4 特病、慢病患者因地方政策不同，待遇享受不一致，無法跨地區享受特殊政策聯網結算

各省市醫保局針對惡性腫瘤、腎透析、白血病等特殊疾病出臺了優于普通疾病的特殊政策，就該市而言，針對惡性腫瘤患者多周期放化療住院，可通過特病住院審批享受周期內住院減免多次起付線的待遇。醫保局與醫院一起在原有醫保系統基礎上增設了特病住院接口，工作人員根據患者特病待遇選擇“特病住院”接口來實現醫保聯網登記和結算。可見，特病待遇的享受即使在參保地都需單設接口、特殊辦理，全國聯網目前只實現了普通疾病的常規性操作，要實現特殊疾病的聯網結算還需要進一步優化政策，完善通用接口設計。

3 結論

隨著時代發展、人口流動加劇、患者異地就醫需求增加，醫療保險異地就醫聯網結算需要在全國全面實現。通過分析該院的數據發現，異地聯網結算確能有效減輕患者的經濟負擔，特別是減輕退休患者的就醫壓力。同時異地聯網結算也存在一些問題，需要不斷改進、不斷完善、最終讓患者更便捷、高效地享受這項利民政策。

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（收稿日期：2018-06-10）