關于推進家庭醫生簽約服務的建議

顧成

[摘要] 家庭醫生簽約服務對人人享有基本醫療衛生服務目標的實現具有積極的推動意義，但目前基層開展這項工作存在人才匱乏、法律不支持、社會認知偏差等問題，建議加強社會引導、資源整合、明確付費機制、建立鼓勵政策、加強監管。文章將家庭醫生簽約服務作為重點研究內容，闡述了當前家庭醫生簽約服務的發展現狀，并提出了必要的推進發展建議，希望有所幫助。

[關鍵詞] 家庭醫生；簽約服務；基本醫療衛生服務

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）09（b）-0181-02

[Abstract] Family doctors' signing service has a positive driving significance for the realization of the goal of basic medical and health services for all. However， there are problems such as lack of talent， lack of law， and social cognition in the grassroots work. Suggestions： Strengthening society guidance， resource integration， clear payment mechanisms， establishment of incentive policies， and strengthening of supervision. The article regards the family doctor contract service as the key research content， expounds the current development status of the family doctor contract service， and puts forward the necessary development promotion suggestions， hoping to help.

[Key words] Family doctor； Contract service； Basic medical care and health services

2016年6月6日，國務院醫改辦等7部門共同制定的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》出臺，要求加快推進家庭醫生簽約服務，促進基層首診、分級診療，為群眾提供綜合、連續、協同的基本醫療衛生服務。到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。由此可見，深入研究并分析推進家庭醫生簽約服務具有一定的現實意義。

1 家庭醫生簽約服務推進發展的背景

2016年4月18日中央全面深化改革領導小組會議，審議通過《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》。《意見》指出：推進家庭醫生簽約服務，對促進醫療衛生工作重心下移、資源下沉，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標具有積極意義。讓每個家庭、每個人都擁有一名“健康顧問”“私人醫生”，并能按需提供服務，保障人人享有基本醫療衛生服務是建立家庭醫生制度的終極目標。順利實施的關鍵在于居民是否能真正受益，醫務人員能否積極參與[1]。簽約服務制度化的根本保障，在于建立家庭醫生簽約服務的內在激勵與外部支撐機制。家庭醫生簽約服務也是落實“基層首診、雙向轉診”的分級診療制度建設的基礎性工作。

2 現階段家庭醫生簽約服務發展現狀闡釋

家庭醫生簽約服務的發展，使得基層的首診率不斷提高，且基本公共衛生服務的落實效果不斷增強，實現了配套機制的深化改革。但在實際落實的過程中，要將家庭醫生簽約服務制度化全面，尚存在很多困難，同樣也隨之引發了一系列的問題，尤其是難以保證內涵質量[2]。

2.1 家庭醫生數量匱乏

在家庭醫生簽約服務發展的過程中，符合條件、勝任崗位的家庭醫生數量不足、人才匱乏。近年來，國家重視全科醫生培養和轉崗培訓，但由于中國醫學教育的多樣性、鄉村醫生接受專業教育缺乏系統性，導致從面上推廣家庭醫生制度缺乏基礎的人才資源。

2.2 基層醫務人員待遇低且激勵機制缺乏

“錢少、活多、無動力”是當前家庭醫生簽約服務存在的主要問題。長期以來，基層醫務人員的工資主要來源就是基本醫療，但由于醫療服務向健康管理以及疾病預防服務進行轉變的家庭醫生服務，在報酬確定方面，仍存在諸多問題與模糊情況，所以直接影響了基層醫務工作人員的工作積極性[3]。此外，家庭醫生簽約服務的激勵機制尚未構建，同樣制約了家庭醫生簽約服務的開展。

2.3 基層醫務人員社會地位低

近年來，醫生與患者之間的互相信任程度并不高，而且基層醫務工作人員本身的社會地位不高，也對家庭醫生簽約服務的開展產生了不利的影響。現階段，醫患矛盾相對突出且醫患關系緊張，導致家庭醫生簽約服務的可持續發展受到了嚴重制約。

2.4 法律規范不支持

《執業醫師法》規定醫生必須在注冊的地點、按注冊的類別、范圍執業，而作為家庭醫生，必然會有超出醫療機構的診療行為和一些超類別、超范圍的診療行為。

2.5 人才資源配置不均衡

醫學人才資源明顯向城市集聚，存在區域差異、城鄉差異，分布不均衡，影響群眾獲得資源的公平性、可及性。

2.6 社會認知偏差

人們尚停留在看病去醫院的服務模式上，重治輕防，沒有建立“預防為主”健康管理理念；全社會也沒有形成“健康優先”的價值取向。認知的偏差導致全社會對配置私人健康顧問的需求明顯不足。

3 推進家庭醫生簽約服務的有效建議

現在，醫生的主要精力放在看病、治療、手術等健康修復性工作，隨著健康管理理念和模式的轉變，家庭醫生簽約服務必將成為基本醫療衛生服務提供的主要方式，有利于大眾獲得更有質量的健康服務；有利社會醫療資源的配置優化和利用效率的提升，也有利于全科醫生價值的體現。因此，建議以“不差人、不差錢、做實事”為基本考量點，加快推進家庭醫生簽約服務。

3.1 加強社會引導

面向社會大眾宣傳健康管理知識和疾病科普知識，大力宣傳家庭醫生簽約服務制度建設的目的、方向、舉措以及相關保險政策的銜接。

3.2 資源整合

建立多元化的簽約主體，如針對家庭的健康管理團隊、針對高血壓、糖尿病等慢病患者的專科醫生、社會辦醫、診所醫生等都可以成為簽約服務提供方。

3.3 明確付費機制

建立以健康管理為目的的付費機制，按人頭設置簽約服務年費，由政府（公共衛生經費）、社會（醫療保險、護理保險、商業健康險）、個人三方分擔。

3.4 建立鼓勵政策

鼓勵家庭選擇服務提供方簽約，對簽約者門診看病、慢病長期用藥提高報銷比例；由家庭醫生引導按需轉診，上級醫院優先掛號、優先就醫等。對居家養老提供巡診服務。

3.5 考核與監管

設置總額包干、服務質量為核心的競爭機制和績效管理制度。以目標管理人群慢病控制達標率、隨訪率、住院率、醫療花費等為關鍵性考核指標（與同期社會平均比較）進行考核。對簽約服務不達標的提供者實行淘汰；對節約醫療養老資源的提供者給與獎勵。

3.6 強調家庭醫生隊伍建設與管理重要作用

伴隨國內不同地區的試點和探索，家庭醫生服務的內涵也愈加豐富，實際的工作量明顯提高。受全科醫生缺口較大因素的影響，對制度的整體推進與發展產生了不利的影響，甚至還會制約了家庭醫生工作的積極性。在這種情況下，應對醫院內部退休醫生與在職醫生加以鼓勵，以保證其能夠積極地參與到家庭醫生隊伍當中[4]。與此同時，應適當地加大人員培訓的力度，以保證簽約隊伍能夠獲取更充足的新生力量。在此基礎上，要對績效考核等相關配套政策加以完善，對基層衛生人員監理機制進行創新與改進。另外，要對互聯網技術加以充分的利用，為健康管理工作的開展提供必要的幫助。也可以通過穿戴設備的方式，針對重點人群進行指標監測，盡量降低隨訪工作量。對手機APP軟件進行合理的運用，實現信息系統的全面優化以提高工作的質量與效率，并在信息共享以及數據統計方面形成健康的大數據思想。

3.7 強化簽約居民對家庭醫生依從性

根據實踐調查數據信息表明，當前家庭醫生簽約服務的重要性逐漸突顯出來，而且不同地區的簽約率也隨之提高，簽約的人數不斷增加。然而，在家庭醫生簽約服務方面，始終存在簽而不約的情況。究其原因，是我國基層衛生服務的能力仍有待完善，且家庭醫生診療水平需不斷提高。其中，可以組織簽約對象并實施必要的健康教育，確保居民能夠正確認知小病在社區診治會更加節省時間與費用支出。與此同時，還應當為居民提供水平較高的衛生服務，對既有資源加以整合，實現上下聯動分級診療的模式[5]。除此之外，要對社區居民群體的基本特點形成準確地了解，以重點人群為切入點，將社區醫生和居民的就近優勢充分發揮出來，使雙方的心理距離不斷拉近。

3.8 積極探索與居民需求相適應的家庭醫生簽約服務內容

對家庭醫生簽約服務的內涵加以規范，并將社區疾病預防與保健的功能充分發揮出來，設置與居民需求相適應的服務包，對醫保報銷目錄進行調整，深入探究各層級服務包與梯度，在醫保報銷范圍內合理地納入。與此同時，將社區中醫藥服務要求作為核心，對家庭醫生的服務流程與方式進行優化，注重中醫藥合理運用。

4 結語

綜上所述，家庭醫生簽約服務在醫療改革中占據重要地位，能夠更好地推進基層首診與分級診療工作的開展，使得醫療衛生服務模式得以轉變。在上文中，針對家庭醫生簽約服務的背景進行了研究，并闡述了當前家庭醫療簽約服務的發展現狀，在此基礎上，結合實際情況，提出了推進家庭醫生簽約服務的有效建議，以期為我國家庭醫生簽約服務的推廣應用提供有價值的參考依據。

[參考文獻]

[1] 葉俊，郭佩佩，陳春，等.浙江省家庭醫生簽約服務政策響應及優化策略分析[J].中華醫院管理雜志，2018（4）：279-283.

[2] 林楓，蘇楓，徐慶，等.健康鎮江建設中家庭醫生簽約服務探索[J].中華醫院管理雜志，2017（5）：321-324.

[3] 殷東，張家睿，王真，等.中國家庭醫生簽約服務開展現狀及研究進展[J].中國全科醫學，2018（7）：753-760.

[4] 劉春平，陳添華，鄭敏，等.海南省家庭醫生簽約服務開展現狀及發展建議研究[J].中國全科醫學，2017（34）：4248-4252.

[5] 劉姍姍，葛敏，江萍，等.簽約居民對家庭醫生簽約服務的認知與利用研究[J].中國全科醫學，2018（4）：411-414.

（收稿日期：2018-06-11）