機械通氣患者溝通圖譜的設計

張金峰 王愛民

[摘要] 為了更好地促進機械通氣患者與醫務人員之間的溝通。通過查閱文獻、患者訪談、醫務人員訪談構建圖譜條目池，基于奧蘭多外顯人際交往理論將條目池進行分類，最終形成了“我現在感覺”“我想見”“我想要”“人體各部位名稱”“致患者的一封信”、“溝通常見詞匯與短語”、“字母表”7部分的溝通圖譜，目前已在臨床應用，效果良好。

[關鍵詞] 機械通氣；非語言交流；醫院溝通；溝通圖譜

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）06（a）-0165-03

機械通氣是醫務人員借助呼吸機為患者建立氣道口與肺泡間的壓力差，給患者以呼吸支持，用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式[1]。雖然機械通氣給呼吸衰竭患者提供呼吸支持，為其基礎疾病的治療、呼吸功能的改善提供了條件，但是由于機械通氣為患者提供生命支持需要面罩、氣管插管、氣道切開等方式進行氣體交換的途徑，使喉部的氣流直接或間接中斷，影響患者的正常語言功能[2]。

黎巧玲等[3]指出機械通氣患者由于疾病影響迫使通氣方式、體位、肢體活動等受限，加上正常的溝通不能有效滿足。患者意識清楚期間易引起煩躁、焦慮、恐懼等負性心理、加重患者無助感，降低正常治療和護理的依從性。該溝通圖譜依據奧蘭多外顯人際交往理論[4]，基于該院收治的機械通氣患者溝通的基本需要，借助Adobe Photoshop CS4軟件設計完成。在日常醫療護理工作中上，不但滿足了機械通氣患者的溝通需求，同時滿足了語言障礙的患者，緩解了患者的負性情緒，提高了治療護理的依從性。

1 圖譜條目池構建

1.1 查閱文獻

檢索PubMed、Science Citation Index、萬方數據知識服務平臺3個數據庫，主題詞設定為Ventilators，Mechanical；Communication；通氣機，機械；溝通等；相關主題詞用邏輯運算符OR連接。擴大檢索范圍。檢索出機械通氣患者溝通的需求包括：口渴、饑餓、冷、想回家、抬高床頭、找醫生等等。

1.2 患者訪談

選擇機械通氣患者成功撤機3 d，病情穩定，溝通能力良好的6例患者進行訪談，提前擬定訪談提綱包括：“您在呼吸機治療過程時最想告訴我們什么？”等，有2位訪談人員對方談對象進行30 min左右的訪談并錄音。分析資料結果顯示患者的需求包括：對身體各部位的稱呼與醫務人員不統一等。因為醫務人員長期接受醫學知識學習，與不同的文化水平的患者溝通時，會發生不同文化背景的溝通障礙。

1.3 醫務人員訪談

選擇在ICU病房工作年限≥3年，且目前仍在臨床一線工作的主管護師4位進行訪談，提前擬定訪談提綱包括：“您在與上機患者溝通中最大的障礙是什么？”等，有2位訪談人員對方談對象進行30 min左右的訪談并錄音。分析資料結果顯示患者的需求還包括：患者對自己的治療結局不能有效把握，存在恐懼、焦慮等心理。此外非本地醫務人員不能及時準確地用患者所熟悉的語言，提問患者或者回答患者的需求。

2 圖譜條目池分類

2.1 理論框架

基于奧蘭多（Ida Jean Orlando）外顯人際交往理論框架對構建的條目池進行分類[4]。奧蘭多認為任何事物的行為過程都可以分為4個階段：①機械通氣患者通過五官“感知”到一個或多個客體。②這些“感知”會不由自主的引起一些“想法”，因機械通氣患者處在肢體活動障礙或者不變的狀態，所以實現最終的“行動”需要一個媒介。③每個“想法”都會不由自主地引起某種“情緒”， 機械通氣并不影響患者面部情緒的表達，所以溝通圖譜中可以省略該環節。④最后患者會采取“行動”。

2.2 分類結果

共納入31項條目包括：①患者感知（共12項）：渴、痛、困、脹、餓、冷、熱、癢、頭暈、生氣、害怕、高興。②患者想法（共4項）：見醫生、見護士、見家人、見朋友。③患者情緒：醫務人員根據患者的表情了解患者的情緒，不需要再圖譜中體現。④患者行動（共15項）：看時間、寫字、睡覺、吃飯、喝水、大便、小便、關燈、安靜、回家、起床、放低床頭、抬高床頭、翻身、下床。

2.3 其他

①基于機械通氣患者訪談結果對自己康復效果未知，溝通圖譜背面增加“致患者朋友的一封信”，以康復成功患者為實例為機械通氣患者講解康復的過程。基于醫療知識缺乏增加“人體各部位名稱”，更好地促進患者溝通。②基于醫務人員訪談結果，存在地域語言的區別。科室加強醫務人員地方語言的培訓，增設“溝通常見詞匯與短語”，促進醫患交流。③另外，患者書寫過程會遇到生僻字無法書寫、國外患者等情況。溝通圖譜增加26個英文字母表，可以根據需要拼寫自己的需要。

3 信度分析

信度指兩個或兩個以上的研究者按照相同的分析維度，對同一問題進行評判結果的一致性程度，它是保證內容分析結果可靠性、客觀性的重要指標。該次研究有2名分析人員。通過公式：K=2M/（N1+N2） =90.32%[5]；R=N×K/[1+（N-1）×K]=94.91%；其中N=2：分析人員數；N1=N2=31：所分析的條目數；R：信度；K：平均相互同意度；M=28：兩者完全同意的欄目；由此上述結果可知，編碼分析系統具有較高的客觀性和可靠性。

4 圖譜樣板

4.1 圖譜正面

正面包含患者感知、患者想法、患者行動和人體各部位名稱四部分，為保障文盲老年患者溝通，配合圖畫和文字雙重指示。另外圖譜的一側增加量角器圖案，除保證圖示美觀外，可用于輔助調解床頭角度。

使用步驟：醫務人員在患者面前展示圖譜正面，患者根據需要在溝通圖譜上找到自己的需求，醫務人員用語言進一步核實患者需求，患者在圖譜左下角選擇“正確”“錯誤”或“停止”。見圖1。

4.2 圖譜背面

背面包含“致患者朋友的一封信”溝通常見詞匯與短語”和26個英文字母表3部分。

使用步驟：①對于治療沒有信心，沒有文字溝通障礙的患者，醫務人員在患者面前展示圖譜背面“致患者朋友的一封信”，幫助其樹立治療信心。②“溝通常見詞匯與短語”主要幫助外地醫務人員和實習生盡快融入當地文化，盡量做到溝通語言的本土化。③26個英文字母表進一步輔助患者溝通過程中遇到的生僻字或者英文。見圖2。

5 討論

5.1 實用性原則

溝通圖譜要在實際臨床中應用，滿足機械通氣患者溝通的各種需要。這就需要在具體圖譜的設計過程中，既應滿足機械通氣患者的需要，同時又要很好地解決臨床工作中面臨的患者依從性差、負性情緒、醫務工作者工作節奏快等臨床問題。因此在機械通氣患者應用中選擇的圖例以識別性較高、行為舉止活潑有趣、讓人喜聞樂見的卡通形象為主。此外圖譜規格設計分大圖譜（297 mm×420 mm）供醫患溝通交流使用和小圖譜（210 mm×297mm）在臨床工作時間緊張時，供患者自己閱讀相應版塊，有效地緩解臨床的工作集中的高峰期。

5.2 簡單直觀原則

溝通圖譜的簡明直觀表現在以下3個方面：①奧蘭多外顯人際交往理論框架結構簡單，層次分明。圖譜設計從感知層到想法層再到情緒層，最后到行為層。每個圖例逐步反應機械通氣患者的溝通需要。②圖譜中的圖例附有文字說明，簡明扼要、言簡意賅，語言明確不產生歧義，信度分析結果為94.91%。③各圖式符號邊框簡潔并符合不同需求下的制圖要求。

5.3 科學與與藝術的統一原則

設計的科學性是指溝通圖譜設計過程中圖例系統和圖例排列的有內在的邏輯性。一方面，圖例系統必須結合醫務人員臨床工作的具體需要。圖例的分類與設計應與患者的溝通需要相吻合，同時對患者潛在的需求有所預見[6]。另一方面，圖例設計的目的不僅是為便于醫患之間的溝通，而且是為了更充分體現人文關懷的思想[7]。藝術性是指患者對溝通圖譜的感受能力。一個設計完美的圖例，不但向患者提供豐富的醫學相關知識，而且給患者強大的藝術感染力。溝通圖譜的這種藝術性是通過每個圖例的選擇、邊框符號、色彩配置和組合而顯示出來的綜合感染力。機械通氣患者溝通圖譜的科學性是針對圖譜內容，藝術性是指圖譜外在的表象。因此溝通圖譜藝術性是建立在科學內容基礎之上，進一步而達到科學性與藝術性的統一。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會重癥醫學分會.機械通氣臨床應用指南（2006）[J].中華危重病急救醫學，2007，19（2）：65-72.

[2] 羅忠，任啟勤，陳斗佳.體態語言識別系統對與急診ICU機械通氣患者溝通的效果[J].現代臨床醫學，2016， 42（3）：223-225.

[3] 黎巧玲.提示圖對解決機械通氣患者溝通障礙的效果研究[J].中國醫學倫理學，2010，23（5）：111-113.

[4] Kukkola S. The Dynamic Nurse-Patient Relationship By Ida Jean Orlando[J].Scandinavian Journal of Caring Sciences，2013，5（2）：109-110.

[5] 黃婉怡.基于內容分析法的急性缺血性中風癥候臨床研究現狀及趨勢探討[D].廣州：廣州中醫藥大學，2009：1-9.

[6] 楊婷.護士分層級管理模式對提升護理管理質量的影響分析[J].中國衛生產業，2017，14（5）：104-105.

[7] 曹利美，張培莉，紀歡歡.淺析當前護理實踐中人文關懷的缺失及幾點改進建議[J].中國衛生產業，2017，14（20）：32-33.

（收稿日期：2018-03-02）