醫(yī)院平均住院日管理研究綜述

宮習(xí)飛

[摘要] 平均住院日是衡量醫(yī)院管理、效率的重要指標(biāo)。該文綜合國內(nèi)外對(duì)醫(yī)院平均住院日的研究，梳理出主要研究方向：平均住院日的影響因素、縮短平均住院日的改進(jìn)措施、平均住院日與醫(yī)院效率的關(guān)系、現(xiàn)代管理理論在平均住院日管理中的應(yīng)用。結(jié)合國內(nèi)外研究建議，展望今后平均住院日管理中，應(yīng)注重對(duì)住院過程的精細(xì)化管理。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院；平均住院日；管理

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）02（c）-0191-02

[Abstract] The average length of stay is a major indicator of balancing the hospital management and efficacy， and the paper combs the major research direction according to the research of the average length of stay of the hospitals at home and abroad， including the influence factors of average length of stay， improvement measures of shortening the average length of stay， correlation between the average length of stay and hospital efficacy， and application of modern management therapy in the management of average length of stay， and the paper pays attention to the refined management in the hospitalization course in the further management of average length of stay combined with the suggestions of research at home and abroad.

[Key words] Hospital； Average length of stay； Management

平均住院日（average length of stay， ALOS），通常是指一定時(shí)期內(nèi)，每一住院患者的平均住院時(shí)間。用公式表示即：平均住院日=出院患者總床日數(shù)/該時(shí)期出院人數(shù)。早在上世紀(jì)50年代，平均住院日與平均病床使用率、病床周轉(zhuǎn)率、平均病床工作日作為我國城市醫(yī)院管理的四大指標(biāo)之一，是反映醫(yī)院資源配置、利用以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與水平的綜合性指標(biāo)，能夠較為全面地反映醫(yī)院管理水平，也蘊(yùn)含著醫(yī)院、科室的醫(yī)療技術(shù)、護(hù)理服務(wù)的總體發(fā)展水平。縮短平均住院日，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供給側(cè)來說，提高了醫(yī)療資源的利用率和醫(yī)院運(yùn)行效率；對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求側(cè)來說，能夠降低患者的直接和間接費(fèi)用，因而廣泛受到醫(yī)院管理者的重視。該研究對(duì)醫(yī)院平均住院日管理進(jìn)行綜述與整合，探索指標(biāo)的應(yīng)用與評(píng)價(jià)，為醫(yī)院管理者提供研究現(xiàn)狀和決策參考依據(jù)。

1 內(nèi)涵與意義

平均住院日作為衡量醫(yī)院管理、效率的指標(biāo)由來已久。四川大學(xué)華西醫(yī)院的楊田桂等[1]對(duì)平均住院日的定義和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了探討，認(rèn)為平均住院日作為全面反映醫(yī)院管理水平的重要指標(biāo)，在國內(nèi)外研究中內(nèi)涵不斷得到延伸。該指標(biāo)不應(yīng)設(shè)立一個(gè)單獨(dú)標(biāo)準(zhǔn)，而是應(yīng)在不同的評(píng)價(jià)體系下，如醫(yī)院總體、科室、術(shù)前、單病種等幾個(gè)方面的構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)族群，對(duì)平均住院日給予討論。

2 基于平均住院日管理的主要研究方向

2.1 平均住院日影響因素及干預(yù)措施研究

2.1.1 平均住院日的影響因素研究 國內(nèi)外平均住院日的研究中，對(duì)該指標(biāo)的影響因素及干預(yù)措施的研究數(shù)量較多。在方法學(xué)上，影響因素研究一般通過專家訪談、文獻(xiàn)研究等進(jìn)行定性研究，采用單因素分析和多元回歸分析主要影響因素。楊天桂等[2]通過對(duì)平均住院日管理研究的歷史回顧和循證研究，將2000年作為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，系統(tǒng)地總結(jié)了1982—2007年平均住院日影響因素及改進(jìn)措施。從社會(huì)及制度層面，平均住院日受國家衛(wèi)生政策、醫(yī)保政策影響；在醫(yī)院層面，受醫(yī)療技術(shù)、規(guī)章制度落實(shí)、流程管理、信息化水平影響；在患者層面，受病種、經(jīng)濟(jì)水平、就醫(yī)習(xí)慣等影響。手術(shù)患者平均住院日特殊影響因素包括：術(shù)前檢查的項(xiàng)目種類及時(shí)間安排、術(shù)前會(huì)診、手術(shù)等級(jí)、手術(shù)室安排及流程管理等[3]。對(duì)慢病患者平均住院日管理中，是否初發(fā)病是平均住院日長短的重要影響因素[4]。

2.1.2 縮短平均住院日的改進(jìn)措施 基于對(duì)平均住院日影響因素的分析，各研究總結(jié)了相應(yīng)的改進(jìn)措施，研究對(duì)象中的醫(yī)院和科室在實(shí)踐中取得了良好成效，針對(duì)手術(shù)患者或特定病種進(jìn)行管理上的干預(yù)，適宜的縮短平均住院日。對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行了以下歸納：社會(huì)層面，建議完善政策和制度的配套，如改革醫(yī)保政策與制度等；醫(yī)院管理層面，完善規(guī)章制度的落實(shí)，細(xì)化流程管理，臨床路徑管理、加強(qiáng)科室管理和科間協(xié)調(diào)等；醫(yī)護(hù)人員層面，開展診療新技術(shù)、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高患者依從性等；對(duì)手術(shù)患者，強(qiáng)調(diào)入院前完成檢查、縮短術(shù)前住院日、提高麻醉手術(shù)室工作效率等干預(yù)措施[5]。

2.2 平均住院日與醫(yī)院效率

平均住院日是醫(yī)院運(yùn)行效率的評(píng)價(jià)指標(biāo)。有研究使用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法，表明醫(yī)院運(yùn)行效率與平均住院日存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。在評(píng)價(jià)醫(yī)院效率的諸多研究中，平均住院日均被納入作為產(chǎn)出指標(biāo)[6]。有研究利用平均住院日這一指標(biāo)，構(gòu)建數(shù)學(xué)模型測(cè)算縮短平均住院日可節(jié)約的醫(yī)院資源，探討縮短平均住院日對(duì)醫(yī)院資源優(yōu)化配置中的重要性[7]，有研究通過納入這一指標(biāo)，測(cè)算醫(yī)院的規(guī)模報(bào)酬?duì)顟B(tài)，研究醫(yī)院的適宜規(guī)模建設(shè)。由于醫(yī)院分類、不同科室、病種存在較大差異，平均住院日不宜直接作為醫(yī)院間效率評(píng)價(jià)指標(biāo)，應(yīng)根據(jù)病例組合指數(shù)建立醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化平均住院日。美國科羅拉多醫(yī)院協(xié)會(huì)應(yīng)用APR-DRGs（All patients defined-DRGs）方法，基于DRGs根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)性將病種分為4個(gè)層次，通過對(duì)比不同醫(yī)院的平均住院日水平，比較醫(yī)院間的醫(yī)療產(chǎn)出和效率差別[8]。

2.3 流程管理與現(xiàn)代管理理念的應(yīng)用

在平均住院日的諸多影響因素中，醫(yī)院管理者對(duì)醫(yī)院管理范疇的影響因素進(jìn)行干預(yù)和管理，在核心制度的執(zhí)行落實(shí)、醫(yī)院信息化管理、新技術(shù)的開展及工作流程[9]等方面，制定并執(zhí)行詳盡的管理計(jì)劃，檢查、總結(jié)實(shí)施情況，查找問題并回到實(shí)踐中，通過持續(xù)改進(jìn)縮短了平均住院日。有研究將精益六西格瑪引入對(duì)平均住院日的管理。精益六西格瑪是精益生產(chǎn)與六西格瑪管理的結(jié)合，其本質(zhì)是消除浪費(fèi)，提高質(zhì)量和效率。以項(xiàng)目管理的方式，對(duì)醫(yī)院患者整體住院流程應(yīng)用該管理方法與理念，使住院流程中間環(huán)節(jié)大大減少，科室的周轉(zhuǎn)加快[10]。

對(duì)手術(shù)患者平均住院日的研究中，將入院及住院日適當(dāng)性評(píng)價(jià)方法（appropriateness evaluation protocol，AEP）與業(yè)務(wù)流程重組（business process reengineering，BPR）兩種方法相結(jié)合，即對(duì)擇期手術(shù)患者術(shù)前采用必要住院日標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后采用適宜住院日標(biāo)準(zhǔn)，以及結(jié)合臨床專家用藥指導(dǎo)意見，評(píng)價(jià)診療流程和住院日合理性，找到醫(yī)院流程自身的缺陷，確定最終的標(biāo)準(zhǔn)住院日[11]。

3 討論

時(shí)至今日，平均住院日作為醫(yī)院管理和效率的評(píng)價(jià)指標(biāo)，依然受到國內(nèi)外研究者的普遍關(guān)注。在國內(nèi)對(duì)平均住院日影響因素及改進(jìn)措施的研究中，無論是研究某醫(yī)院，或是某些病種的平均住院日，得出的結(jié)論基本相似。這說明，在我國現(xiàn)階段，在大多數(shù)醫(yī)院管理中，縮短平均住院日的制約因素是相似的。醫(yī)院管理者可借鑒綜合醫(yī)院、手術(shù)患者等研究的干預(yù)措施，因地制宜。

醫(yī)院的平均住院日管理實(shí)質(zhì)上是對(duì)住院患者從住院到出院的全過程全環(huán)節(jié)管理。國外有醫(yī)院對(duì)住院患者從住院初始階段，由專家根據(jù)患者病情制定“出院計(jì)劃（discharge planning）”，對(duì)治療過程制定標(biāo)準(zhǔn)化的流程。定期對(duì)那些潛在的長住院時(shí)間的患者請(qǐng)責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)生、藥劑師、社工等進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)復(fù)雜病情進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，將最優(yōu)治療方案納入該患者的“出院計(jì)劃”。國內(nèi)很多研究側(cè)重服務(wù)于管理決策，從宏觀的角度衡量平均住院日與醫(yī)院效率、流程管理的關(guān)系。未來應(yīng)建立醫(yī)、護(hù)、技溝通與即時(shí)反饋機(jī)制，注重對(duì)住院過程的精細(xì)管理。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊田桂，石應(yīng)康，程永忠.平均住院日定義和標(biāo)準(zhǔn)探討[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理2009，16（4）：14-16.

[2] 楊天桂，石應(yīng)康，楊洋.影響縮短平均住院日因素和措施的循證研究[J].中國醫(yī)院，2008，12（12）：51-54.

[3] 石平，王文君.外科手術(shù)患者平均住院日影響因素分析[J]. 經(jīng)濟(jì)師， 2016（4）：256-258.

[4] 張輝，周軍.某醫(yī)院呼吸內(nèi)科平均住院日影響因素的灰色關(guān)聯(lián)分析[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，25（141）：32-34.

[5] 王美英.醫(yī)院縮短平均住院日提高服務(wù)效能的研究[J].中國醫(yī)院，2011，15（7）：29-33.

[6] 董四平，左玉玲，陶紅兵.中國醫(yī)院效率DEA 研究分類與投入產(chǎn)出指標(biāo)分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2014，7（10）：40-45.

[7] 汪雅璇.基于平均住院日的我國醫(yī)院資源優(yōu)化配置研究[D].天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2016.

[8] Colorado Hospital Association.Hospital Charges and Average Length of Stay[R].Colorado：Colorado Hospital Association，2014.

[9] 許海波，李柳炳，陳堅(jiān).PDCA 模式在醫(yī)院平均住院日管理中的應(yīng)用[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，26（1）：46-48.

[10] 郭怡.精益六西格瑪方法在縮短平均住院日中的應(yīng)用研究[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2009.

[11] 馬高才.縮短手術(shù)患者平均住院日的住院流程研究—以三個(gè)手術(shù)病種為例[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2012.

（收稿日期：2017-11-15）