基于整合視角下的基層衛生服務體系現狀與制度路徑

閆鄭偉

[摘要] 該文先從理念出發，進行一定整合，再對我國基層醫療衛生體系的某些問題進行集中探討，從諸多方面進行分析衛生服務模式是否缺乏整合性，在任務上欠缺協同性，以及怎么進行配套政策缺位的體系完善等問題，該文對衛生服務體系狀態的基本設想以及對衛生體系的規劃，具有指導意義。

[關鍵詞] 整合視角；衛生服務；路徑

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）02（b）-0193-02

我國近年來的改革越來越多，對于醫藥衛生體制的改革也正在進行深化且目前處于關鍵時期，改革的具體含義即改變，也就說把原有對衛生服務機制有影響的東西全部革除，進行更新[1]。作為實現醫改目標的關鍵內容，醫學整合是我國人民健康增長保障的必經之路。該文從衛生服務體系的整合內涵及概念進行闡述，進行綜合性調研，從整合視角進行目前基層衛生服務體系中的問題分析，給予相關建議性政策。

1 概述衛生服務體系的整合內涵

1.1 廣義內涵

從廣義角度來說，衛生服務體系的整合指的是整個政府部門或者各個層面在大衛生范圍內對其進行力量與政策的整合，以此來達到預定目的，讓人們獲取健康目標[2]。整個體系內容較多，既包括了對醫學整合環境有良好影響的政策，又包含了一些公共政策，甚至是社會機構，家庭，社區村鎮及個人的力量都包含在內，因為衛生本身是無法進行掌控的，只能通過不同部門用政策進行控制，來促進共同目標的實現。因此，對于各部門共同力量及資源的編制，整合，以及對地方各級財政做到真正的綜合性運用，才能顯示出衛生服務機構的實際效果。

1.2 狹義內涵

從狹義角度來講，對衛生服務體系的整合，就應該在衛生系統內部進行，主要包括2個方面的解釋，即軟性內涵和硬性內涵[3]。

軟性內涵：這里一般是指分級管理的衛生體系網絡構架，特點是上下地作一體，在診療的分級秩序上，保持良好。

硬性內涵：軟性方面的內容比硬性稍多：①要保證軟性內容是在硬性服務框架之內進行，對于各層級別機構的制度安排，要進行其分工協作的體系整合。②被整合的服務行為要在這些制定的規范下進行運作。比如，像是服務模式上的整合工作，必須要堅持以人為本的基本原則。其他綜合性質的服務進行整合，再具體分類。③對衛生服務進行整合的公共行為和政策給予一定的促進鼓勵。比如可以多舉辦一些和健康目標有關的小舉措小活動，讓各種健康規劃之間產生更多的關聯作用，促進健康效益的發展。

有了這些整合理念作為鋪墊，不管是國內，還是國外，都在積極進行多種形式衛生服務體系模式的整合探索和整合實踐，為了可以實現現有衛生服務資源產生最大的優化效果，在現有服務體系的整合背后，起到支撐與齊頭并進作用的無疑是若干項公共政策，他們的有效管理和監督，以及準確績效考核評價制度的使用，而這些都是進行醫學整合的有利保障。

2 我國基層衛生服務體系在整合視角下的現狀及問題

2.1 缺乏組織整合及任務協同性

在原則上，各層級的衛生服務體系機構應該是具有網絡性及統籌性的，而不是處于分割和獨立狀態，對于患者來說，初級衛生保健是引導他們對衛生系統開始進行使用的一個中樞按鈕，然而，目前初級衛生保健只是被削弱成為一個獨立的醫院，衛生站或是社區的衛生工作者，這是非常不正確的行為[4]。同時，我國很多的基層衛生服務機構都時常發生這樣的狀況，甚至已經見怪不怪。不管是從設計安排制度體系角度出發，還是基于對衛生服務組織的考慮，又或者為了對醫保經濟政策進行引導性配套，這些都需要從實際問題出發，考慮該如何進行服務體系配套制度的整合協同安排。

2.2 頂層制度在設計上無法滿足整合性及同步性需求

2.2.1 衛生服務組織問題 目前，我國并沒有顯現出醫療衛生服務一體化的整合管理效果，不過也正在陸續開展中心-站及鎮-村這兩個層級的衛生服務一體化活動，就一般情況來說，我國現在仍然是處于一體化建設管理的初級階段，如果本著對醫療服務機構加強管理及規范的這個目的，現如今的情況是仍未達標，而且服務體系內的諸多工作都沒有明確的上下聯動目標，也未有過統一協作。從普遍情況分析，縣（區）-鎮（街道）這兩個醫療衛生機構在層級上都沒有建立起分工協作機制，也沒有制定標準的服務整合規范，（此評論只限于該地區基層機構，與上層機構在對口支援上的個別幫扶現狀）。

2.2.2 區域衛生組織信息化建設滯后影響了整體效率 區域衛生信息化建設一直停滯不前，不單單是體現在衛生服務的提供方面，同時在居民健康檔案及醫療服務的共享和延續上，也有所體現。這些都足以影響到衛生服務模式的整合問題，一來降低了整合效率，二來降低了醫療服務質量。另外，對于醫療服務整合進度的影響，不同層級是否上下聯動良好，各種組織形式之間有無互動協作，這些都是關鍵性因素，它們對整合進度有著阻礙性作用，因此，一定要改變各層級任務缺乏協同性這一巨大隱患。

2.3 基本藥物制度問題

基本藥物制度一直以來都是衛生制度中的重難點問題，它的目的是在于為居民減輕醫藥費用的負擔，也是從根本上想要消除一些不合理的亂收費用藥現象，通過一系列調查研究，發現醫藥制度實然也不完善，仍然出現了一些問題：①基本藥物的目錄缺失較多，產生這種現象的很大一部分原因是因為醫務人員對于用藥習慣和居民存在較大差別所致，對于基層醫療機構而言，其規模差別在于，它是諸多因素作用下的結果。②有些部分藥物，因為品種好，對疾病的治療效果也較好，但卻因為成本比較高而沒有被及時地配送。除此之外，政府目前正在舉辦的基本藥物制度，是規定要求基層醫療衛生機構要對藥品的零差率收入減少進行補償，應該說大部分都沒有補償到位，倘若基本藥物制度都要進行到非政府辦的醫療以外的機構進行補償，那么想要實現補償，談何容易？我們應當對這個問題進行重點思考。

3 加強基層衛生服務體系制度建設的安排建議

對于現如今出現在我國基層衛生服務中的這些問題，筆者從衛生體系的整合角度進行了相關思考，認為，對于如何搞好基層衛生體系的制度整合安排來說，應當做到以下幾點。

3.1 緊抓衛生服務硬性與軟性問題方面的協同

要想真正加強對基層衛生服務體系的建設工作，就要建立“金字塔型”的結構建設制度，應該將衛生服務體系中最基層服務機構置方在“塔底”，然后逐步向上增加醫療服務機構的復雜性，關于醫域醫療中心的一些功能定位，必須要合理清晰，要在有關部門的強力前度之下，依法進行納入[5]。對社會各界展開積極鼓勵，希望能夠更多地運用社會資本進行基層醫療服務機構的創辦，對于在金字塔內的所有衛生服務體系，都設置好屬于自身的定位標簽，這個層級的治療任務就和自己的職責直接掛鉤，必須要嚴格進行服務行為的遵守和執行，對患者的上轉下轉等醫療事宜，都必須完整完成。

3.2 注重醫療機構設置與區域衛生規劃方面的整合調節

軟性方面，筆者一共有7個建議。

①對于已有衛生服務的公共政策，包括人保、財政、衛生、教育等方面的體系政策，必須要進行效果的監督，建立有效評價機制[6]。②對不同層級的醫療機構一定要將其診療的制度和責任進行明確標定。③對于首診患者在基層的一些政策，制定強制性內容，以醫保為輔助杠桿，適當可以進行衛生服務的政策調節。④對于在各個級層的醫療機構人力資源和轉診上的管理，可以參照軍醫體系的具體做法，可以實現醫療機構上的分工分級。⑤對縣（區）級別的醫療服務機構，外延其功能定位和服務，讓其將基層衛生體系的龍頭作用發揮出來，加強所有層級服務體系的融合。⑥衛生服務模式的快速轉變，必須有強制性配套措施的輔助，對于所有醫療服務體系的功能及職能定位，必須按照社會醫療分級規定，嚴格辦事。⑦可以多增加一些衛生服務體系上的組織形式，至于構建何種形式的多種組織，具體方式是非常值得進行探討和商議的話題。

3.3 基本藥物制度方面的實施設想

筆者認為，去除已有的基本藥品目錄外，可以另外進行其他藥品目錄的增設，擬定一個替代目錄，然后制定階梯式醫保支出比例對照表。沒有在目錄中的藥品患者需要自己進行完全支付，這樣不但顧及到了不同人群病患的根本需求，也可以讓所有的患者在進行用藥時都是合理的，不會因為價格關系而胡亂用藥，也是一種降低衛生總體費用的有效表現。另外，基本目錄外的藥品，可以依照實際需求情況的不同，以省級政府為準，指導若干企業進行制定生產，一來即是對兩種目錄內之外任何藥品的一種品規保證，又能夠用市場化政策對企業放開規模，自由生產，政府在保證藥物療效與質量的同時，可以對藥品的藥價合理化干預。

[參考文獻]

[1] 劉麗紅，劉帆，陳紅，等.整合型醫療衛生服務體系的探索與實踐[J].中國數字醫學，2009（9）：11-14.

[2] 史明麗.我國縱向型區域醫療聯合體的進展與挑戰[J].中國衛生政策研究，2013（7）：28-32.

[3] 整合的醫療衛生服務體系：國際視角與中國實踐[J].中國衛生政策研究，2012（7）：73.

[4] 韋瀟，楊肖光，朱曉麗.法國公立醫院改革的主要做法與啟示[J].中國衛生政策研究，2012（8）：9-13.

[5] 代濤，陳瑤，韋瀟.醫療衛生服務體系整合：國際視角與中國實踐[J].中國衛生政策研究，2012（9）：1-9.

[6] 李玲，徐揚，陳秋霖.整合醫療：中國醫改的戰略選擇[J].中國衛生政策研究，2012（9）：10-16.

（收稿日期：2017-11-13）