從腎臟內科的視角來談如何提高全科醫師培訓的質量

李娟 胡珍麗 石建霞 孫婧 徐茂錦 郭志勇

[摘要] 針對當前全科醫師培訓制度不健全，培訓效果不理想，師資力量薄弱，探索如何提高全科醫師的培訓效率和帶教老師的教學效果，從而提高全科醫師的質量。該文從全科醫師培訓中當前存在的一些問題為導向，側重從腎內科的視角來談改善全科醫師培訓質量的對策，探討全科醫師培訓的具體方案，總結相關經驗和體會。

[關鍵詞] 腎內科;全科醫師;培訓

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（b）-0135-02

隨著社會進步、經濟發展、人口老齡化加劇以及疾病譜變化，慢性病患病率越來越高，人們的自我健康意識以及對衛生服務的需求不斷增加，促使醫學防治的重心從三級預防轉變為二級預防及一級預防，即治已病轉變為治將病、治未病為主，這也是管理慢病狀態的最好投資方法，因而關注疾病預防、關注慢病與健康管理，則迫切需要予以全人照顧的全科醫師[1]。全科醫師在某種程度上也稱家庭醫生，是全面發展的復合型醫學人才，其主要工作包括預防保健、常見病多發病早期診療、疾病康復、慢性病管理及健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”[2]。近幾年全科醫學事業特別是全科人才隊伍建設取得了巨大成績和進步，應該說是前所未有;但分級診療制度落實對培養造就一支規模宏大、素質較高、百姓信任的全科醫師隊伍的要求和挑戰，也是前所未有[3]。

要順應當前分級診療制度的盡快落實需要培養足夠高質量的全科醫師。上海市在全國范圍內最早一批開始了全科醫師培訓制度，筆者所在單位也早在10年前就已加入培訓隊伍，為社區衛生服務中心輸送了大量的醫學專業人才，并積累了一定的教學經驗，現總結如下。

1? 當前全科醫學教育的相關問題

雖然已有相當一部分全科醫生完成培訓，但無論培訓單位、培訓師資及學員對現存的培訓制度并不十分滿意。全科醫師培訓質量欠缺的原因如下。

1.1? 政府對全科醫生的培養投入不足

疾病的早期診治是治療疾病最經濟有效的手段，會給國家節約大量的財政支出，主要擔任疾病健康守護神的全科醫生發揮了舉足輕重的作用，無論是在居民健康保障中還是醫保控費方面。但政府對全科醫生的培養才剛剛開始重視，由于培訓經費欠缺，各地方政府投入在全科醫生培訓上的專項經費不足，沒有很好地建設培訓基地，導致基地教學設施和師資力量薄弱，大大限制了全科醫師的培養質量。

1.2? 缺乏科學有效的基地培養模式

住陪基地教務部門往往將全科醫生與普通住院醫師規培生一起統籌安排，沒有真正把全科醫師培訓作當成一項單獨的教學任務來抓好。表現在未成立全科教研室，無專門的全科教研室主任擔任負責人，基地無固定的教學計劃大綱及教學任務，無固定教學場所，無固定的教學人員，無規范的考核制度。

1.3? 教學目標不明朗，無全科特色。

當前全科基地培訓沒有真正運用全科醫學的教育理念，現實往往偏重理論教學，醫院培訓基地缺乏對學員臨床實踐應用能力和綜合素質的培養。沒有針對全科醫生培訓的合理有效的教學計劃，無教學特色，往往與普通住院醫師規范化培訓生無區別對待，沒有形成全科化專業帶教模式，全科醫生的培訓目標和定位不明確，未能嚴格針對其學科特點和實際工作需求展開具體培訓教學計劃。

1.4? 全科醫生的培訓參與度低

由于全科醫生職業待遇不高，在政府財政補助不足的情況下，全科醫生的學習積極性及培訓參與度無疑會受到一定影響。長久以來，老百姓普遍對基層醫生不夠信任，懷疑其專業性;這是其中一方面原因導致他們沒有職業認同感，不知道如何規劃將來自身的專業發展方向[4]。其次，全科醫生大多反映培訓基地對全科醫生培訓對象無明確特別要求，培訓計劃缺乏針對性，往往與普通住培生一起培訓。再者全科醫生認為培訓結束后回到社區醫務工作者崗位，在老百姓眼中只會看感冒、開藥，不會看病，所以破罐子破摔，認為學得再好也是干一樣的活，因而學習主動性不高也是其中一個重要原因。

1.5? 缺乏健全的考核、反饋機制，培訓效果得不到優化

基地在全科醫生的培養過程中迫于各方面的壓力往往強調數量增長，無暇顧及質量的提高。目前考核全科醫生培訓效果的方式比較單一，偏重于理論知識考核，缺乏綜合素質的考評。且考核模式主要是“培訓-考核”，缺乏結果反饋，以及持續質量改進措施[5]。且考核的成績往往不影響到全科醫師輪轉工資的發放及后續工作安排，缺乏監督及激勵政策。由于考核機制不健全，全科醫師的培訓效果未能及時得到進一步優化，因而全科醫師的學習積極性及培訓效果會受到影響。

2? 從腎內科視角談提高全科醫師培訓質量機制的建議

2.1? 提高政府部門、培訓基地及全科醫生本人對全科醫學重要性的認識

隨著三級診療制度的推廣，未來會有越來越多患者首診社區衛生服務中心。全科醫生的質量代表著老百姓看病的首診水平，也關系著三級診療制度的推廣成敗。以腎臟科為例：近年來慢性腎臟病發病率呈快速增長趨勢，據2012年北京王海燕院士研究團隊統計，中國成年人中慢性腎臟病（CKD）患病率為10.8%，預計患者數量10.195億[6]。腎臟病呈現發病率高，致殘率高，醫療費用高的三高形態，而知曉率僅為8.7%。而引起CKD的幾大主要原因是糖尿病、高血壓、慢性腎炎、痛風、腎結石等慢性病;患者一定要積極預防，早發現早治療，如果控制不佳容易惡化成尿毒癥，進入透析。患者早期腎損傷往往處在其他科室或社區醫院就診治療中，而早期的診斷治療至關重要，因此，全科醫生應當掌握一定的腎臟病知識，能夠及早發現患者合并的腎臟損害，早期轉診腎臟專科。故全科醫生在腎臟科基地的輪訓非常重要。按照這一發展趨勢，未來政府部門及各省市對基層醫療中心的發展和全科醫師的需求會更加重視，勢必會重新認識全科醫學的重要性。上海多家醫院都成立了全科醫學教研室專門負責全科醫師的培訓工作。

2.2? 根據全科醫師的職業定位建立合理的培訓目標

全科醫師的主要工作是疾病的一級預防、二級預防，即疾病初篩及早期診治，和對社區家庭及成員進行健康教育。全科醫生在腎科輪轉的主要目的是對各種腎臟相關疾病進行早發現早診斷，治未病及治將病，并能對患者做出合理規范的宣教，避免延誤病情，如患者病情較復雜能及時將患者轉診至上級醫院進行進一步診治。根據這一輪轉目標，培訓基地設定了全科醫生的培訓目標：包括腎臟相關疾病常見病和多發病的初篩、初步診治、宣教和合適的轉診上級醫院的時機。

2.3? 制定合理規范的培訓內容

因全科醫師需要輪轉內外婦兒相關眾多科室，而且后期還要下社區進行鍛煉，故腎臟專科輪轉一般只有兩3個月時間。由于腎科疾病病種多，疾病復雜，要讓全科醫生在短期內達到培訓目標，需要掌握合適的教學方法，進行重點培訓。具體培訓原則包括加強醫德醫風教育、崗前培訓及理論培訓、臨床實踐技能培訓、醫患溝通能力的培訓、科研培訓及合理的考核體系。為達到設定的培訓目標，將培訓重點聚焦在腎科常見病的早期診斷、初步處理能力及轉診原則。具體如下：①強化CKD的定義理解及病因篩查。②熟悉常見腎臟病的處理原則，如尿路感染，急性腎盂腎炎，腎結石，慢性腎小球腎炎，慢性腎衰等。③熟悉腎臟替代治療的方式及主要優缺點。④熟悉腎臟病的常見并發癥及合并癥。目前全科醫生主要在病房輪轉，以重病、疑難雜癥居多，專業性比較強，從全科醫生角度來講內容比較深、知識范圍比較窄。有些常見病如單純尿路感染，急性腎盂腎炎，腎結石等在門診比較多見。因此，安排全科醫生門診輪轉也是合理的教學計劃之一。

2.4? 建立持續質量控制改進體系

為保證全科醫生的培訓質量，建立了系統完善的培訓制度，并對培養的全過程進行管理和控制，加強對學員綜合素質的考評，并經常組織全科醫生座談會，了解他們的思想動態和需求，及時發現問題和薄弱環節，由專人負責反饋與設定整改措施，形成“培訓-考核-反饋-整改-再考核”的體系，保證全科醫生的培訓質量能得到不斷改進與提高。考核方式包括出科考核+平常考核，內容涉及醫德醫風、出勤情況、臨床實踐能力、培訓指標完成情況和參加業務學習情況等方面，過程考核結果及時記錄在全科醫師規范化培訓考核手冊，全面監控培訓效果，提高培訓質量。

2.5? 加強全科醫師師資隊伍的培訓

由于全科醫學教育在我國起步相對較晚，要提高師資力量，需要不斷學習先進的管理經驗，并不斷實踐改進再提高。該院早在2013年成立了全科教研室，有專門的全科教研室主任和教學助理全權負責全科醫生的整體培訓規劃和加強師資隊伍的建設;且建立了專門的臨床教學中心，有各種體格檢查訓練模型、技能操作模型、3D手術訓練模型、美國基本生命支持系統（BLS）培訓系統等全面保障全科醫師的培訓質量。同時基地計劃每年組織主治醫師3年以上老師參加上海市規范化住院醫師和全科醫師師資培訓，取得師資培訓證書的教員方可進行全科醫師的帶教，并引入規培生導師制方案，一對一全面負責全科醫師的培訓質量，并設立相應的獎懲制度，促進雙方提高。規范有序的培訓制度、先進適用的培訓資源，結合良好的師資資源，既注重全科醫生的全科醫學理念及知識的培養，也重視實踐技能綜合素質的提高;并嚴格控制培訓教師的質量，定期進行考核，做到教學相長，提高全科醫師的培訓質量。

[參考文獻]

[1]? 崔傳霞，孫斌，唐立岷.我國全科醫生隊伍發展現狀及問題分析[J].中國衛生產業，2017（19）：139-141.

[2]? 肖純怡，程曉明.全科醫生隊伍建設與全科醫學教育現狀分析[J].中國全學，2003，6（8）：642.

[3]? 齊學進.推進新形勢下全科醫生隊伍建設與培訓的思考[J].醫院與醫學，2017，5（2）：5-6，11.

[4]? 陳蕊，劉碧波，吳戈，等.我國全科醫學教育現狀與發展對策探索[J].醫學教育研究與實踐，2018，26（1）：28-31，49.

[5]? 趙明月，孫騫，尹愛田，等.全科醫生培養機制中的問題與解決路徑[J].中國衛生事業管理，2017（7）：534-536.

[6]? Zhang L，Wang F，Wang L，et al. Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey[J].Lancet，2012， 379（9818）：815-822.

（收稿日期：2018-05-16）