公立醫院取消藥品加成后醫保基金運行績效研究

張珂

醫保 基金 運行 績效 研究

引言

為全面了解我市十四家城市公立醫院醫藥價格改革醫保運行情況，本研究利用市本級職工醫保參保人員于2014年11月至2015年10月和2015年11月至2016年10月，在我市參改城市公立醫院發生的費用數據進行科學比較分析。

醫藥價格綜合改革的主要內容

（1）藥品實行零差率銷售。取消藥品加成、實行藥品零差率銷售，破除“以藥補醫”機制，減少的合理收入，主要通過提高體現醫護人員技術勞務價值的醫療服務價格和增加政府財政投入補償，并降低部分檢驗檢查價格，保持公立醫院人均費用水平相對穩定，總體上不增加患者個人支付的費用負擔。

（2）有升有降調整醫療服務價格。

一是提高部分體現醫護人員技術勞務價值的醫療服務價格。按照《省價格改革指導意見》的規定和測算的調價規模，提高診查費、治療費、護理費、床位費、手術費、民族中醫服務費等服務價格。二是降低部分檢查、檢驗兩類價格。三是對涉及特殊患者群體的部分醫療服務不調整。

（3）同步調整基本醫療保險政策

截至目前，除經濟開發區居民醫保住院結算外，全市其他所有統籌區職工醫保、居民醫保住院結算均采用總額控制下的病種分值結算辦法，支付方式改革所覆蓋的住院患者數占醫院入院人數的比重大幅提高。大力推進居民醫保門診統籌按人頭付費，門診特定項目（病種）費用實行“定額包干，總量調控”的結算辦法。

參改公立醫院取消藥品加成后參保職工醫療費用變化情況

（1）參改醫院收入結構變化情況

市二院的門診收入與市中醫院的住院收入沒有明顯變化，市二院作為一家三甲綜合醫院，由于治療費、手術費、診查費的提高，住院收入也隨之出現明顯的增加，而市中醫院作為中醫專科醫院，外科開展水平不及同級別的三甲綜合醫院，因此住院收入沒有明顯變化，但是伴隨著門診費用水平的控制，中醫門診治療的有效宣傳和開展，門診收入有了較大幅度的提高。

（2）醫療服務行為的變化情況

1.普通門診變化情況

改革后一年，我市對于門診診察費的補償政策為“職工醫保個人賬戶使用完畢后，按照普通門診診察費的一半予以補償”，即個人賬戶必須用完后，按照6元/次的標準由統籌基金予以補償，統籌基金合計補償數額為5.5萬元。

2.門診特定項目變化情況

通過改革前后一年對比，我市在門特人均費用方面控制的效果還是比較好的，有超過一半的公立醫院門特人均費用是下降的，部分上漲的醫院的幅度也是很小的。

3.住院變化情況

公立醫院醫藥價格綜合改革中，漲幅較大的護理費、診查費、床位費、手術費大多醫保甲類部分，造成了醫保基金支出的增幅加大，另外由于我市特殊醫用材料報銷政策的調整，單價200元以下的均不需要個人負擔，降低了個人自付和自費水平。

初步結論與思考

（1）參保患者藥品費用支出有所降低

通過此次藥品加成的取消，參保患者藥品費用支出有所降低，符合改革預期的目的。

（2）一、二級醫院門診就診人次占比上升，分級診療得到引導

此次公立醫院取消藥品加成，雖然老百姓就醫取向仍然是以三級醫院為主，但是隨著分級診療制度的不斷推行，已經有大醫院門診人次向一級醫院分流的趨勢，整體的效果會在日后逐步的體現出來。

（3）醫療服務價格嚴重扭曲現象初步改善

提現醫務人員勞務價值的診療費用在逐漸提高，亦符合此次醫藥價格改革的初衷。

（4）個人負擔不增加的目標基本實現

此次醫藥價格綜合改革方案中，對于參保職工的就醫個人負擔提出了不增加的要求，改革后一年門特患者個人自付比例由改革前的23.01%變為改革后的23.23%，基本持平；住院患者個人自付占比由22.33%下降到21.1%，個人自費占比由2.54%下降到2.12%，參保職工患者個人負擔水平總體有所下降。

結論與啟示

（1）醫保基金支出增加，基金可持續運行壓力加大

住院費用基金總支付由3.3億元增加到3.9億元，增幅達16.85%；門特基金支出也增加7%，都給職工醫保基金運行帶來較大壓力。隨著人口老齡化的加劇，參保人員在職退休比的不斷降低，以及疾病譜的變化，醫保基金可持續壓力將更加明顯。

（2）控制醫療費用的關鍵還是醫保結算方式

根據這次藥品價格改革的測算結果，藥占比較低的醫療機構由于補償比高，醫療費用漲幅要大，中醫院要比綜合醫院增幅高，并沒有出現次均費用較大幅度的增加。如三院（精神病專科醫院）、中醫院改革后的次均費用反而有所降低。

結語

綜合醫院也是同樣結果，從出院人次占整體規模、住院總費用占整體規模80%的市一院、市二院的情況來看，雖然治療費、手術費、床位費的大幅上漲導致了其次均住院費用的漲幅分別達到了9.09%和9.57%，超過了往年的正常漲幅，但是還是明顯低于我們當時利用醫保信息系統數據靜態測算時20%漲幅的水平。