城鄉居民大病保險制度的統一性與靈活性研究

徐翠薇 左停

[摘要]為避免患者陷入因病致貧、因病返貧的困境，國家推動城鄉居民大病保險制度的試點探索并全面鋪開，各地根據制度的指導意見，結合地方經濟發展水平和醫療費用發生狀況制定不同的實施方案。通過梳理相關政策演進脈絡和對比兩份節點性政策，突出了制度制定的統一性要求；對比分析各地不同的試點探索模式，體現了政策實施的靈活性特點。通過對城鄉居民大病保險制度統一性與靈活性研究，發現制度框架的統一性與政策實施的靈活性是城鄉居民大病保險制度順利實施的雙重保險。

[關鍵詞]城鄉居民大病保險制度；統一性；靈活性；政策演進；實踐模式

[中圖分類號]F840 [文獻標識碼]A

1 問題提出

我國醫療保障體系前期主要包含三大基本醫療保險制度：城鎮職工醫療保險制度、城鎮居民醫療保險制度以及新型農村合作醫療制度；在此基礎上，政府為貧困群體提供社會救助。但是，這是一種廣覆蓋、低保障的制度安排，少數患者依然面臨沉重的大病醫療負擔。2012年，為彌補醫療保障體系中的大病保障缺失，避免患者陷入因病致貧、因病返貧的困境，國家推動建立城鄉居民大病保險制度，旨在筑牢全民基本醫療保障網底，讓更多的人民群眾受益。據中國保監會數據顯示，截至2016年10月，城鄉大病保險制度已覆蓋10.5億城鄉居民，基本實現全覆蓋。由于我國國情復雜，地方經濟發展水平及醫療衛生費用發生狀況存在差異，國家政策不能指導制度運行的方方面面，這就要求各地醫療衛生部門根據制度框架要求，結合地方實際，制定不同的城鄉居民大病保險制度運行細則。本文通過文獻回顧，梳理學者關于城鄉居民大病保險制度的定位與運作模式、運行挑戰與建議的觀點；通過梳理制度演進過程，分析制度框架的任務要求和具體內容；通過對比各地政策，分析地方在城鄉居民大病保險實施過程中的靈活性與自主性。本文以政策演進和地方模式為主要研究脈絡，分析城鄉居民大病保險制度制定的統一性與運行的靈活性特點及其對基本醫療保障水平的實際影響，探究城鄉居民大病保險制度可持續運行的現實意義和發展方向。

2 文獻回顧

首先，在制度框架研究方面。針對城鄉居民大病保險是基本醫療保障制度的擴展和延伸的制度定位，大多數學者對比定位表示認同，董汀（2013）、曾理斌等（2014）、張曉（2015）認為城鄉居民大病保險在基本醫療保險的基礎上增加患者的醫療費用報銷額度，本質上是“二次保險”，具有很強的行政強制性、福利性。針對城鄉居民大病保險堅持政府主導、專業承辦的運作模式，學者認為大病保險制度運作模式是公私合作模式（PPP）在醫療保險領域的重要探索，鄭偉（2013）認為，設計得當的大病保險制度可以促進參保人、政府、醫療機構和保險公司實現四方共贏。

其次，在實施政策研究方面。學者廣泛認同應設計精準化的保障方案，張霄艷等（2016）認為應該提高起付線以讓保障傾向于高費用段的患者，仇雨臨等（2014）、徐偉等（2016）建議取消封頂線、超過原定封頂線的費用可以由社會救助等途徑負擔，張霄艷等（2016）建議合理拓寬藥品和診療目錄、有效減輕患者的自付壓力。在籌資機制方面，朱銘來等（2014）、方黎明（2016）認為城鄉居民大病保險制度需要探索建立穩定長效的多渠道籌資模式，如擴展籌資渠道、提高統籌層次等；在運行機制方面，李欣蔚（2015）、冀曼雯（2015）、王琬（2017）認為在城鄉居民大病保險制度設計中應明確政府的責任和權限、商業保險機構的責任和業務范圍，鼓勵市場參與，提高醫療保障的效率。

城鄉居民大病保險作為一項操作性很強的政策研究，研究內容必然以政策和實踐為基礎。但是，目前學術界對城鄉居民大病保險制度相關政策的縱向梳理較少，對各地實踐模式的橫向總結對比較薄弱，本文將嘗試彌補上述方面的不足。

3 關于城鄉居民大病保險制度的統一性研究

3.1 政策變遷

長期以來，因病致貧、因病返貧是城鄉居民陷入貧困的重要原因，國家在設計制定基本醫療保障制度和社會救助制度時以減輕患者就醫負擔為重要前提和首要目標。本文通過梳理城鄉居民大病保險的相關政策，根據政策內容和要求將城鄉居民大病保險制度建設分為三個階段，包括萌芽階段（2011年以前）、試點階段（2012年至2014年）和完善階段（2015年至今）。在萌芽階段，政府并沒有單獨提出要建立城鄉居民大病保險制度，而是在基本醫療保障制度的建設中將大病保障作為重要目標，大病保障、大病統籌的發展與基本醫療保障和社會救助等制度的發展同步。在試點階段，針對我國基本醫療保障制度的保障水平較低、大病患者的負擔仍然很重的現狀，國家開始強調要重視大病保險的重要性，出臺《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會[2012]2065號）（后文簡稱“2012年《指導意見》”），初步搭建城鄉居民大病保險的框架，制度建立以提高大病保障水平、完善多層次的醫療保障體系為目標，推動有條件的地方先行試點，探索經驗。在完善階段，2015年頒布的《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發[2015]37號）（后文簡稱“2015年《意見》”），標志著城鄉居民大病保險制度的正式鋪開和全面推廣，制度完善以提高大病患者的保障水平、加強與其它各項醫療保障制度的銜接為主要目標（詳見表1）。

3.2 2012年《指導意見》與2015年《意見》比較

2012年《指導意見》和2015年《意見》是大病保險制度發展過程中的重要節點，明確了制度設計和運行管理的統一。2012年《指導意見》以指導探索大病保險試點為主要內容，2015年《意見》以確認落實大病保險制度為重要內容。

兩份政策文件對于城鄉居民大病保險的制度設計是一脈相承的：城鄉居民大病保險是基本醫療保障制度的擴展和延伸，以有效防止家庭災難性支出為主要目標，通過與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能。城鄉居民大病保險制度的資金來源于基本醫保基金的一定比例或額度，原則上最低統籌層次為市級統籌，鼓勵探索省級統籌；保障對象為城鄉居民基本醫保參保人，保障范圍是參保人按規定支付基本醫保后的合規醫療費用，保障水平由起付線、基本醫保目錄、報銷比例及封頂線等指標確定。城鄉居民大病保險制度采取政府主導、專業承辦的運作模式，強化政府在政策制定、組織協調、監督管理等方面的職能，充分發揮市場機制作用以及商業保險機構的專業優勢，提高制度運行效率和服務水平。

兩份政策文件對于城鄉居民大病保險的細則要求是與時俱進的。與2012年《指導意見》相比，2015年《意見》在任務和目標、支付比例、制度銜接等方面都做出了不同的要求（詳見表2）。此外，2015年《意見》在2012年《指導意見》基礎上，創新提出兩點要求：①結合我國精準扶貧政策要求，鼓勵各地探索城鄉居民大病保險制度向困難群體適當傾斜，努力提高社會保障政策托底保障的精準性；②遵循收支平衡、保本微利的原則，提出建立大病保險收支結余和政策性虧損的動態調整機制。如果商業保險機構在城鄉居民大病保險業務內出現超過合同約定的盈余，需向城鄉居民基本醫保基金返還，如果商業保險機構出現因政策導致的虧損，則由城鄉居民基本醫保資金和商業保險機構按合同分攤比例承擔。

4 關于城鄉居民大病保險制度的靈活性探究

全國各地結合政策要求，針對各地的經濟社會發展水平、患大病發生的高額醫療費用情況、基本醫保籌資能力和支付水平等情況，探索符合地方實際的城鄉居民大病保險模式，在公私合作方式、大病保障水平、監督管理內容等方面制定了不同的政策內容，具有十分鮮明的靈活性特征。本文選擇各具特色的四種模式，分別是：太倉模式、湛江模式、廈門模式、洛陽模式，簡要分析創新內容并對比保障水平。

4.1 四種模式的制度設計與創新

四種模式均堅持“政府主導、專業承辦”的指導原則，政府在制定政策、組織協調及監督管理方面起主導作用，并通過盈虧機制充分調動商業保險機構控制風險、核本賠付的積極性，極大地提高了基金利用效率和服務質量。其次，四種模式在城鄉居民大病保險制度運營時均實現了信息共享，通過搭建信息平臺、合署辦公等方式，互通參保人員、醫療費用等信息，在提高服務精準性的同時也促進了相互的監督與核查。再次，四種模式的城鄉居民大病保險報銷流程不斷簡化，逐漸趨向于采取及時結付的報銷方式，由醫療機構、商業保險公司或政府部門先行墊資，而后根據合同要求按月度或季度進行結算，參保患者只需刷卡繳納自付部分，在為患者提供便利的同時減輕了患者的就醫負擔。但是，四種模式制定了不同的盈虧承擔機制，太倉市和廈門市采用政商共擔風險的方式，湛江市的大病保險制度由商業保險機構獨自承擔風險，不同的盈虧激勵機制通過刺激商業保險機構對醫療費用仔細核算、對醫療行為強化監督來提高基金利用率；洛陽市的商業保險機構無需承擔盈虧風險，這與其業務內容不涉及社保核心業務相關（詳見表3）。

4.2 四種模式的資金籌集與使用

主要從籌資政策和保障水平進行對比。從表4可見，四種模式的籌資標準和保障水平存在一定差異。在籌資來源方面，太倉、湛江、廈門模式的大病醫保基金來源于基本醫保基金劃撥；而洛陽大病保險采取商業托管的模式，大病保險費用由洛陽市居民自行繳納。在籌資標準方面，湛江和廈門模式采取了城鄉居民統一籌資標準，具有普遍性特征；太倉和洛陽則按照不同標準采取不同的籌資標準，更具特殊性特征。在保障水平方面，廈門模式的大病保險起付線和報銷比例遠高于其他三種模式，這與廈門市的較高程度的經濟發展水平有一定關系；四種模式的報銷比例都超過了2015年《意見》要求的50%的比例，保障水平較高；三種模式采用不同形式的分段累進報銷方式，閆澤（2015）指出分段累進的報銷比例這是原則有利于形成大病患者自付費用累退效應。在支付范圍和封頂線方面，只有太倉模式報銷突破了基本醫療目錄的限制、并且不設置封頂線，更大程度的降低患者的醫療費用自付比率、減輕患者醫療費用負擔（詳見表4）。

5 小結

城鄉居民大病保險制度屬于我國醫療保障體系的重要一環，是基本醫療保障制度的擴展和延伸，是政府購買服務的重要探索。制度設立的目標是防止家庭出現災難性支出、減輕患者的大病負擔，符合醫療保障制度的基本要求，具有持續運行的現實意義。相對于基本醫療保險制度保障城鄉居民的基本醫療費用的普遍性特征，城鄉居民大病保險制度的設立是為了解決少數患者的高額醫療費用負擔問題、更具有特殊性。在幅員遼闊的中國，各地經濟發展水平、頻發病種狀況及基本醫保資金籌集水平各異，如果制定統一的制度和政策，則必然出現成本高且瞄準性低的問題。因此，國家可以考慮制定統一的城鄉居民大病保險制度框架，對制度的實施目標、任務要求、保障水平、制度銜接等方面做出基本的規范和引導，將政策實施的自主權下放到地方醫療衛生部門，由地方靈活多樣的制定城鄉居民大病保險制度的運行細則，在籌資模式和保障水平等方面做出具體要求，提高城鄉居民大病保險制度的保障水平，有效減輕患者看病負擔，增加患者就醫報銷便利，提高醫療保障可及性。

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