經陰道三維彩色多普勒超聲對宮腔粘連的診斷研究

王嘉薇 陳燦明

【摘 要】 目的：探討經陰道三維彩色多普勒超聲診斷宮腔粘連的價值。方法：選取揚州市婦幼保健院2013年8月至2017年5月200例疑似宮腔粘連的育齡期婦女，均先進行經陰道二維、三維彩色多普勒超聲檢查，而后進行宮腔鏡檢查。分析經陰道二維、三維彩色多普勒超聲診斷宮腔粘連的陽性預測值以及其對于宮腔粘連診斷的靈敏度及特異度。結果：在200例疑似宮腔粘連患者中，二維彩色多普勒超聲診斷宮腔粘連患者166例，非宮腔粘連患者34例，二維彩色多普勒超聲診斷宮腔粘連的靈敏度為89.73%（166/185），特異度為86.67%（13/15），陽性預測值為98.81%（166/168）。在200例疑似宮腔粘連患者中，三維彩色多普勒超聲診斷宮腔粘連患者173例，非宮腔粘連患者27例，三維彩色多普勒超聲診斷宮腔粘連的靈敏度為91.53%（173/189），特異度為100.00%（11/11），陽性預測值為100.00%（173/173）。二維彩色多普勒超聲較宮腔鏡檢查共漏診宮腔粘連23例。三維彩色多普勒超聲較宮腔鏡檢查共漏診宮腔粘連16例。結論：經陰道三維彩色多普勒超聲檢查在宮腔粘連的診斷上，更加方便、快捷、無創，具有較高的診斷靈敏度、特異度、陽性預測值，其與宮腔鏡診斷的一致性較高（YI=0.92，Kappa值=0.71），可以在宮腔粘連的診斷和治療上推薦使用。

【關鍵詞】 經陰道三維彩色多普勒超聲；宮腔粘連；靈敏度

近年來，隨著社會的發展，在一些影響因素的作用下，比如炎癥、刮宮、手術創傷等，使得子宮壁的正常結構發生破壞，改變了子宮內膜的規律性變化，大量纖維蛋白原滲出后，使得子宮前后壁增厚，出現宮腔粘連[1-2]。其發病率逐年增高。宮腔鏡是診斷宮腔粘連的最準確的方法（金標準），但費用高，創傷大。而經陰道超聲檢查則具有無創、方便、快捷、高效、費用低，可多次重復等優點。本研究擬對臨床疑診為宮腔粘連的患者行二維、三維彩色多普勒超聲檢查及宮腔鏡檢查，明確其是否存在宮腔粘連，并且根據超聲檢查所見進行宮腔粘連的超聲分型。同時，以宮腔鏡檢查結果為對照，分析2D-TVS、3D-TVS在宮腔粘連診斷中的靈敏度及特異度，探討3D-TVS對診斷宮腔粘連的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取揚州市婦幼保健院2013年8月至2017年5月有宮腔粘連高危因素的育齡患者作為研究對象，選取其中因“痛經、月經減少、閉經、人工流產術后不孕、反復流產”等高度疑診為宮腔粘連的200例患者入組研究，患者年齡21～45歲，孕產次數0～3次，清宮次數1～4次，月經量減少者158例，閉經者22例，月經量正常者20例；有周期性腹痛者153例，有不孕史者84例，反復流產者25例。此200例患者先進行2D-TVS（經陰道二維彩色多普勒超聲）、3D-TVS（經陰道三維彩色多普勒超聲）檢查，再進行宮腔鏡檢查驗證。

1.2 檢查方法

1.2.1 設備及器械 2D-TVS、 3D-TVS檢查使用GE VOLUSOn E8超聲儀（美國），腔內二維容積探頭，配實時三維容積探頭；宮腔鏡手術采用STORZ宮腔鏡系統（德國）。

1.2.2 2D-TVS和3D-TVS檢查 于月經前3～7d進行，所有患者排空膀胱，取截石位，二維容積探頭置于陰道內。重點觀察的指標有：主要觀察子宮形態， 宮腔內膜分布情況、厚度和回聲，子宮肌層與內膜的關系，同時觀察宮頸內口和宮頸管上段的情況。保存圖像并進行記錄。接著行3D-TVS檢查。方法同上，獲取超聲圖像上A、B、C 3個平面，通過X、Y、Z 3個軸多方面旋轉調節，選取圖像后進行三維重建。重點觀察子宮腔的形態、內膜厚度、回聲、連續性及內膜下血流變化[3-4]。

1.2.3 宮腔鏡檢查 200例均行宮腔鏡檢查，確認無宮腔鏡檢查操作禁忌證。取月經干凈后3～7天內行宮腔鏡檢查，觀察子宮內膜厚度、色澤、血管和內膜的質地。檢查時密切注意與周圍正常內膜不同的組織，異常增厚內膜的堆積情況；必要時行診斷性刮宮，并且隨訪病理學檢查結果并記錄；將宮腔鏡檢查結果進行統計，和二維、三維彩色多普勒檢查結果對照比較。

1.3 診斷標準

1.3.1 宮腔粘連二維彩色多普勒超聲圖像診斷標準[5]1）特定時期（如黃體期等）子宮粘連處的黏膜比較薄；2）子宮內膜薄厚不一，局部可見不連續影；3）內膜回聲增強且表現為粗線狀；4）內膜不均勻增厚其間可見散在細小液腔；5）內膜不均勻、宮腔線不清楚。

1.3.2 宮腔粘連三維彩色多普勒超聲診斷標準 1）冠狀切面可見宮腔局部內膜顯示缺損，表現為低回聲；2）可通過旋轉X、Y、Z三個軸，觀察不同切面宮腔粘連的部位和范圍，見宮腔多處纖維膜樣粘連帶；3）纖維束狀粘連致部分宮頸及一側或兩側宮角閉鎖；4）粘連帶瘢痕化致宮腔變形、狹窄。

1.3.3 宮腔粘連三維彩色多普勒超聲分型 宮腔粘連根據超聲表現可分為3類：單純性子宮頸管內口粘連、子宮腔內粘連、子宮腔內廣泛粘連伴宮頸管內口粘連。

根據病變程度超聲影像分為4型[6]：1）Ⅰ型：宮腔內膜顯示清晰，宮腔內膜線部分不連續，于不連續處可見不規則的低回聲區或低回聲帶，且與子宮肌層相連，范圍小于宮腔長徑的1/2；2）Ⅱ型：宮腔輕度分離，分離內徑在1cm內，分離宮腔內可見稍高回聲帶，與宮腔前后壁相連；3）Ⅲ型：宮腔內膜顯示欠佳，厚度較薄，小于0.2cm，與周圍肌層分界不清，可見多處不規則的低回聲，累及宮腔范圍大于宮腔長徑的1/2；4）Ⅳ型：宮腔重度分離，分離內徑在1cm以上，為宮頸內口完全性粘連，引起宮腔積血。

有些超聲科醫師習慣將I型定義為輕度，Ⅱ型定義為中度粘連，Ⅲ、Ⅳ型定義為重度粘連。

1.4 統計學分析

根據研究數據，使用SPSS 19.0軟件，計算3D-TVS、3D-TVS檢查診斷宮腔粘連的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值， 約登指數（Youdensindex，YI）及Kappa值。對2D-TVS、3D-TVS檢查診斷分型比較結果進行統計學分析，P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2D-TVS檢查結果

二維彩色多普勒超聲診斷宮腔粘連患者166例，非宮腔粘連患者34例，（表1）其中輕度粘連119例，中度粘連28例，重度粘連19例。二維彩色多普勒超聲較宮腔鏡檢查共漏診宮腔粘連23例，其中輕度粘連6例，中度粘連15例，重度粘連2例。見表1。

2.2 3D-TVS檢查結果

在200例疑似宮腔粘連患者中，3D-TVS診斷宮腔粘連患者173例，非宮腔粘連患者27例，其中輕度粘連107例，中度粘連46例，重度粘連20例。3D-TVS較宮腔鏡檢查共漏診宮腔粘連16例，其中輕度粘連4例，中度粘連11例，重度粘連1例。

2.3 宮腔鏡檢查結果

在200例疑似宮腔粘連患者中，宮腔鏡檢查發現非宮腔粘連11例，確診存在宮腔粘連患者189例，其中輕度粘連、中度粘連及重度粘連患者分別為105例、62例及22例；非宮腔粘連的11例病理診斷為子宮內膜息肉3例，子宮肌瘤2例，子宮內膜增生4例，正常宮腔2例。見表2。

2.4 2D-TVS及3D-TVS診斷分型比較結果

通過對2D-TVS、3D-TVS診斷結果的比較得出：2D-TVS診斷宮腔粘連的靈敏度為89.73%（166/185），特異度為86.67%（13/15），陽性預測值為98.81%（166/168），陰性預測值為40.63%（13/32）；3D-TVS診斷宮腔粘連的靈敏度為91.53%（173/189），特異度為100.00%（11/11），陽性預測值為100.00%（173/173），陰性預測值為40.74%（11/27）；兩者進行對比，差異顯著，有統計學意義（P<0.05）。3D-TVS診斷與宮腔鏡診斷的一致性為約登指數（Youdensindex，YI）為0.92，Kappa值為0.71。3D-TVS診斷宮腔粘連方便、快捷，具有較高的診斷靈敏度、特異度、陽性預測值，其與宮腔鏡診斷的一致性較高（YI=0.92，Kappa值=0.71）。與此同時，還可以對宮腔粘連進行分型，特別是中、重度宮腔粘連的分型具有指導意義。見表3。

3 討論

2D-TVS檢查比較方便，但是只有水平位和矢狀位的顯影，沒有冠狀位的圖像，容易出現漏診和誤診的可能。而3D- TVS對宮腔內多種疾病的鑒別則具有明顯的優勢，它具有超聲檢查的無創性、檢查速度快的特點，除此之外，它在在二維的基礎上，獲得子宮的冠狀切面圖像，更加直觀、立體。宮腔鏡檢查診斷宮腔內疾病準確率較高，但也有其局限性，其檢查為有創操作，比較繁瑣，費用較高。 不宜作為臨床篩查手段。

通過陰道三維彩色多普勒超聲檢查能夠比較全面的顯影整個子宮的形態，而且可以從多個方位進行觀察和檢查，獲取直觀的檢查信息，采集相關圖像后，行三維圖像重建，可以對于病變范圍進行旋轉式檢查，并可測量病變大小及范圍。本研究擬對臨床疑診為宮腔粘連的患者行3D- TVS檢查，了解其是否存在宮腔粘連，并且根據超聲所見進行宮腔粘連的超聲分型。本研究表明三維彩色多普勒超聲檢查的靈敏度及特異度均高于二維彩色多普勒超聲檢查，其對于宮腔粘連的診斷與宮腔鏡診斷有較高的一致性。

綜上所述，3D- TVS診斷宮腔粘連方便、快捷，具有較高的診斷靈敏度、特異度、陽性預測值， 其與宮腔鏡診斷的一致性較高（YI=0.92，Kappa值=0.71）。3D-TVS可以增加診斷的準確性，為患者的相關檢查提供便利，可以在宮腔粘連的診斷和治療上推薦廣泛使用。可用于宮腔鏡手術前的篩查，甚至可為宮腔鏡手術提供有效參考，術后亦可為檢驗治療效果提供依據。

參考文獻

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