新診斷2型糖尿病患者藥物方案選擇的預(yù)測因子探討

沈景紅 周靈麗 劉艷

[摘要] 目的 探索新診斷2型糖尿病患者藥物方案選擇的預(yù)測因子。方法 選取2015年8月—2016年6月在北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診的新診斷糖化血紅蛋白9%的2型糖尿病患者40例，收集患者一般情況、降糖藥物應(yīng)用及實驗室檢查等指標，隨訪3個月，分析血糖控制達標情況，了解糖化血紅蛋白水平在首診2型糖尿病患者中的治療方案選擇上的應(yīng)用價值。進一步探討針對2型糖尿病治療方案選擇的其他可能的預(yù)測因子。 結(jié)果 ①40例患者首次就診降糖藥物應(yīng)用二甲雙胍82.5%，磺脲類32.5%，胰島素12.5%，阿卡波糖7.5%，單藥治療70.0%，雙藥聯(lián)合25.0%，隨訪3個月后二甲雙胍87.5%，磺脲類32.5%，胰島素0.0%，阿卡波糖12.5%，單藥治療67.5%，雙藥聯(lián)合治療30.0%；②3個月后，單藥治療組與聯(lián)合治療組患者HbA1c達標者分別為81.5%和50.0%，兩組HbA1c達標率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；單藥達標與聯(lián)合治療未達標組相比，空腹胰島素水平偏低（P=0.07）。 結(jié)論 糖化血紅蛋白水平選擇藥物在首診2型糖尿病患者中有一定應(yīng)用價值，但應(yīng)注重糖尿病患者的個體化治療，基線空腹胰島素可能是預(yù)測患者藥物治療反應(yīng)的預(yù)測因子。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病；糖化血紅蛋白；首診患者；藥物選擇；個體化治療

[中圖分類號] R587 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）12（a）-0010-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore predictors of choice of drug regimen for newly diagnosed type 2 diabetic patients. Methods 40 cases of type 2 diabetes patients from August 2015 to June 2016 in this hospital for clinic diagnosis of glycated hemoglobin 9%， collecting the general situation of patients， hypoglycemic agents and laboratory tests and other indicators， followed up for 3 months， analysis of glycemic control standards was conducted to understand the level of glycosylated hemoglobin in the first diagnosis of type 2 diabetes patients treatment options on the value. Further to explore other possible predictors of treatment options for type 2 diabetes. Results ①Metformin 82.5%， sulfonylureas 32.5%， insulin 12.5%， acarbose 7.5%， monotherapy 70.0% and combination of two drugs 25.0% after 3 months of follow-up in 40 patients. Metformin 87.5%， sulfonylureas 32.5%， insulin 0.0%， acarbose 12.5%， monotherapy 67.5%， double-drug combination therapy 30.0%.②3 months later， the monotherapy group and the combination therapy group HbA1c compliance were 81.5% and 50.0% respectively， and there was no significant difference between the two groups in HbA1c compliance rate. The fasting insulin level was lower in the single-drug standard than in the non-compliance group（P=0.07）. Conclusion HbA1c levels may be of value in newly diagnostic patients with type 2 diabetes， but individualized treatment should be emphasized in patients with diabetes. Baseline fasting insulin may be a predictor of predictors of drug-response in patients.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus； HbA1c； Newly diagnosic patient； Drug choice； Individualized treatment

糖尿病是當前威脅全球人類健康的最重要的非傳染性疾病之一。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計，2013年全球糖尿病患者人數(shù)已達3.82億，預(yù)計到2035年，糖尿病患病率將增長55%[1]。強化血糖控制使HbA1c達標是減少糖尿病大血管及微血管并發(fā)癥的有效途徑。 美國糖尿病學(xué)會2017年2型糖尿病診治指南及中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會2013年頒布的《中國2型糖尿病防治指南》推薦糖化血紅蛋白<7%作為血糖控制的目標。且指出當糖化血紅蛋白>9%時，建議給予患者起始聯(lián)合治療或者啟動胰島素治療方案。單藥起始治療逐漸加量有可能延遲患者血糖達標，使患者失去藥物治療的依從性；然而起始聯(lián)合治療或者啟動胰島素治療，則當患者高糖毒性緩解時，若沒有及時調(diào)整方案，則易出現(xiàn)低血糖癥狀甚至嚴重低血糖。這種情況下單藥起始治療逐漸加量還是起始聯(lián)合治療，兩種治療方案孰優(yōu)孰劣，目前尚缺乏有效循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究通過調(diào)查門診針對新診斷的2型糖尿病患者的降糖藥物應(yīng)用情況，及隨訪3個月后患者HbA1c的達標情況，分析糖化血紅蛋白在首診2型糖尿病患者藥物選擇中的價值及探尋其他可能預(yù)測藥物療效及藥物方案選擇的因子。

1 對象與方法

1.1 研究對象

篩選于北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診的且自愿參加隨訪項目的新診斷2型糖尿病患者40例。入選標準：①符合2型糖尿病診斷。即空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖（2 hPG）或隨機血糖≥11.1 mmol/L；②新診斷糖尿病：人選前未接受任何降血糖藥物治療；③糖化血紅蛋白9%；④能夠接受長期隨訪。排除標準：1型糖尿病、妊娠糖尿病及不確定糖尿病類型患者。無嚴重心腦腎損害，無甲亢無激素使用史。

1.2 研究方法

所有患者均簽知情同意書后進行管理和隨訪，填寫個人調(diào)查問卷1份（入組時、隨訪至3個月各填一份），同時化驗糖化血紅蛋白、生化；全程隨訪測量身高、體重、BMI、腰圍、臀圍、血壓、空腹血糖、尿常規(guī)[1]。記錄患者運動、飲食、降糖藥物和胰島素的使用情況等。問卷及查體由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員完成。將治療3月后單藥達標的患者和聯(lián)合治療仍不達標的患者的基線資料進行比較。

1.3 統(tǒng)計方法

用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件完成統(tǒng)計分析。計量資料以均值±標準差（x±s）或中位數(shù)（25%分位數(shù)，75%分位數(shù)）表示，計數(shù)資料以[n（%）]表示。組間計量資料比較用非參數(shù)檢驗，組間計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本情況

納入分析的新診斷2型糖尿病患者共40例，其中男性21例；平均年齡（45.35±11.71）歲，最高年齡70歲，最低年齡22歲；平均HbA1c（11.12±1.55）%。

2.2 用藥數(shù)量及首選藥物的種類

在HbA1c>9%的40例患者中，首次用藥選擇1種藥物治療的有28例（占70.0%），應(yīng)用2種藥物治療的有10例（占25.0%）。1例因患者本人期望通過改善飲食運動調(diào)節(jié)血糖，拒絕服用藥物，首診時未給予任何降糖藥物。另有1例因其有糖尿病家族史，且就診前飲食運動已控制良好，給予3種降糖藥物，分別為二甲雙胍、阿卡波糖片和格列奈類，并且3個月后停用了格列奈類。3個月后，這部分人中只用1種降糖藥的人比首診時少了1例，應(yīng)用2種降糖藥物的人比首診時多了2例；HbA1c>9%的40例患者首次就診給予二甲雙胍者33例（占82.5%），給予α糖苷酶抑制劑者3例（占7.5%），應(yīng)用磺脲類13例（占32.5%），應(yīng)用胰島素者5例（12.5%），其中3例尿酮體陽性。應(yīng)用格列奈類1例；3個月后，應(yīng)用二甲雙胍者較首診時增加2例，α糖苷酶抑制劑較首診時增加2例，首診時應(yīng)用格列奈類及胰島素的患者3個月時停用未再應(yīng)用此類降糖藥。見表1。

2.3 不同治療方案選擇方式的兩組間臨床及實驗室檢查特點及達標率比較

在HbA1c>9%的40例中，首診時給予1種藥物或未給予藥物者共29例，給予兩種及兩種以上藥物者共11例，這兩組平均年齡分別為（45.3±11.4）歲和（45.5±13.2）歲，平均HbA1c分別為（11.3±1.6）%和（10.8±1.4）%，控制了飲食的分別有26例（89.7%）和7例（63.6%），增加了運動的分別有23例（79.3%）和7例（63.6%）。兩組人群3個月后HbA1c達標的分別為15例（占51.7%）及5例（占45.5%）。這兩種不同用藥方式的患者在年齡、性別、BMI、血壓、血脂、肝腎功能、CRP、空腹胰島素、血清總膽紅素、ACR及空腹血糖等方面均相近。

2.4 單藥達標患者與聯(lián)合治療仍不達標患者的臨床特征比較

只給予1種降糖藥物或未應(yīng)用降糖藥物3個月后HbA1c即達標的15例，給予兩種或兩種以上藥物治療3個月后HbA1c仍未達標者6例，這兩組患者的臨床及實驗室檢查結(jié)果如表2，這兩組患者在年齡、性別、BMI、血壓、血脂、肝腎功能、CRP、血清總膽紅素、ACR、糖化血紅蛋白及空腹血糖、飲食及運動改善等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但聯(lián)合治療仍不達標患者其空腹胰島素水平顯著高于單藥達標患者，見表2、表3。

3 討論

該研究中兩種藥聯(lián)合治療療效差的患者具有肌酐水平低，胰島素水平高的特點。肌酐主要是人體肌肉代謝的產(chǎn)物。在肌肉中，肌酸主要通過不可逆的非酶脫水反應(yīng)緩緩地形成肌酐，再釋放到血液中，隨尿排泄[2]。因此血肌酐與體內(nèi)肌肉總量關(guān)系密切，不易受飲食影響。因此，可推測肌酐水平相對低的患者，肌肉含量也相應(yīng)偏低，胰島素作用的靶細胞減少，這可能是二甲雙胍效果不佳的原因之一。

另外，眾所周知，相對高的胰島素水平代表胰島素抵抗早期。胰島素抵抗是機體胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取和代謝能力降低，包括胰島素的敏感性和反應(yīng)性下降，機體代償性的分泌過多的胰島素，表現(xiàn)為高血糖和高胰島素血癥。該研究中兩種口服藥仍未達標的患者空腹胰島素水平偏高，提示胰島素抵抗程度更重，這也可能使藥物治療達標的難度加大[3]。

當然，該研究也存在諸多不足。①樣本量小，這可能造成統(tǒng)計的偏倚。②該研究為觀察性研究，患者的治療方案選擇有無法排除的主觀性。因此，針對新診斷的2型糖尿病的治療方案選擇的影響因素仍需要大樣本的研究證實。

綜上所述，對于新診斷的2型糖尿病患者的治療方案選擇，該研究提出了新的思路，除了了解基線的糖化血紅蛋白水平，還需要了解患者的肌酐水平和胰島素水平。

[參考文獻]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中華糖尿病雜志，2014（7）：456.

[2] 劉蔚，周翔海，紀立農(nóng).用糖化血紅蛋白診斷糖尿病——WHO咨詢報告[J].中國糖尿病雜志，2011，19（1）：4-6.

[3] 潘長玉.Joslin糖尿病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：610.

（收稿日期：2017-09-10）