鉆孔微創血腫清除術治療糖尿病合并腦出血的應用效果評價

曾明泉 任新海 陳新 朱美 王琪鴻 張何源 鐘文詩

[摘要] 目的 評價鉆孔微創血腫清除術治療糖尿病合并腦出血的應用效果。 方法 2014年2月—2017年9月醫院采用鉆孔微創血腫清除引流術（n=56）納入觀察組，骨窗血腫清除術（n=89）納入對照組，均為出血量在20～40 mL合并糖尿病的腦出血。對比近遠期療效。結果 觀察組手術血清除率（61.5±11.3）%低于對照組（69.4±12.0）%，觀察組臥床時間、住院時間分別為（6.3±3.5）d、（16.4±4.6）d低于對照組（8.1±2.5）d、（19.5±3.3）d，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組基本自理率20.0%高于對照組7.1%，拄拐率、偏癱發生率分別為20.0%、56.4%低于對照組36.9%、79.8%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 鉆孔微創血腫清除術治療糖尿病合并腦出血療效肯定，盡管手術清除血腫的效果并不如開窗手術，但是遠期的療效可能更好。

[關鍵詞] 腦出血；糖尿??；鉆孔微創血腫清除術；臨床療效

[中圖分類號] R59 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）12（a）-0035-02

腦出血是一種常見的腦血管病，可為原發也可為繼發，在我國，因高血壓等相關疾病發生率上升，抗血小板藥物的廣泛應用，煙草的泛濫、酗酒人群擴大，腦出血發生率快速上升[1]。腦出血治療方法較多，臨床上一般根據出血量、出血部位選擇合適的療法，對于出血量較大的對象，常采用開窗手術，但大量報道顯示開窗手術創傷較大，而對于出血量在20 mL以下的對象，采用微創引流或保守治療，對于出血量在20～40 mL之間的對象，采用何種方法仍然有待商榷[2]。特別是對于那些進展性卒中發生風險較高的對象，是否可采用引流術尚且存在爭議[3]。該次研究采用對比分析，以2016年2月—2017年9月醫院采用鉆孔微創血腫清除引流術（n=56）、骨窗血腫清除術（n=89）入組，評價鉆孔微創血腫清除術的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫院采用鉆孔微創血腫清除術（n=56），納入觀察組，其中男40例、女16例，年齡（63.4±5.2）歲。出血量（29.4±5.6）mL。入院神經功能缺損評分（NIHSS）評分（11.2±5.2）分。靜息發病15例，活動中發病41例。出血部位：基底節區出血43例，其他13例。骨窗血腫清除術（n=89）入組，納入對照組，其中男66例、女23例，年齡（64.2±5.5）歲。出血量（30.5±5.1）ml。NIHSS評分（10.5±5.0）分。靜息發病24例，活動中發病65例。出血部位：基底節區出血70例，其他19例。兩組對象年齡、性別、出血量、NIHSS評分、發病情況、出血部位差異無統計學意義（P>0.05）。納入標準：①出血量在20～40 mL；②合并糖尿?。虎叟R床資料完整；④初次發病。排除標準：①出現意外事件導致預后不良，如跌倒引起的繼發性腦出血；②參與其他科學研究，如高壓氧療。

1.2 方法

觀察組：采用鉆孔微創血腫清除引流術，CT定位，在血腫中心的垂直距離，選擇穿刺點，沿穿刺通道置入引流管，注射器抽取剩余40%～60%血腫，縫扎固定引流管，引流袋引流，尿激酶溶解沖洗引流，持續2～3次，CT評價血腫清除效果，21例血腫破入腦室，側腦室穿刺引流。對照組：小骨窗血腫清除術，入院時對癥治療，進行腦保護，控制血壓、顱內壓，避免過度通氣，待病情穩定后，進行CT檢查，進行微創治療，選擇微骨窗微創開窗血腫清除術治療，沿導引器深入神經內鏡，鏡下吸出血凝塊，血腫腔壁貼敷止血紗布，進行引流，頭皮刺口引出固定管。術后ICU監護，采用指尖血血糖儀進行血糖動態監測，血糖控制目標為5.1～8.3mmol/L，若血糖>10 mmol/L，開始配置胰島素，靜脈泵入，1U/ml，連續2次血糖>10 mmol/L，持續泵入胰島素。初始計量1～3 U/h，根據血糖監測結果，調整胰島素計量。當血糖達標時，則逐漸減少胰島素用量，當血糖<5.1 mmol/L時，停止泵入胰島素。當血糖<3.9 mmol/L時根據靜脈應用50%葡萄胎提高血糖，同時此后3 h每隔1 h檢測1次血糖，根據檢測結果決定是否追加葡萄糖。同時根據患者的腸內、腸外營養支持方式，分析患者代謝特點，及時調整胰島素用量，或調整營養支持策略。

1.3 觀察指標

手術血腫清除率、術后首次復查CT血腫清除率、2周后NIHSS評分下降率，臥床時間、住院時間，出院日常生活能力評分（ADL）。末次隨訪，基本自理率、拄拐率、偏癱率、血管性癡呆發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0軟件進行數學分析，手術血腫清除率、術后復查CT血腫清除率等計量資料通過正態分布，采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，后遺癥發生率采用率、自理率等遠期療效指標用[n（%）]表示，采用χ2檢驗比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 近期療效

觀察組手術血清除率低于對照組，觀察組臥床時間、住院時間低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 遠期療效

觀察組基本自理率高于對照組，拄拐率、偏癱發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

有關于手術治療腦出血的療效研究較多，一項基于21項研究4241例對象的meta分析顯示，微創手術相較于保守治療，6個月后的GOS評分明顯優于保守治療，對于高血壓性腦出血，提倡手術治療，通過去除血腫，減輕血腫對正常腦組織的壓迫，改善局部灌注，減輕神經功能損傷[4]。對于手術治療方式的選擇，提倡微創手術，meta分析相較于去骨瓣手術，小骨窗、微創手術后有比較大優勢，特別是近年來隨著立體導航、微創手術技術的進步，微創手術總體療效優于開顱手術，立體定向軟通道顱內血腫清除術，相較于內科保守治療，臨床療效優勢比為3.34（2.13～5.22）[5]。但需要注意的是，這些研究都是基于所有的腦出血對象，對于2型糖尿病患者而言，容易出現持續性的高血糖，會加重中樞神經細胞損傷，引起細胞水腫，患者出現腦出血復發、進展型腦出血的風險更高。

該次研究對比了兩種微創手術治療出血量在20～40 mL腦出血的療效。結果顯示，在手術血腫清除效果來看，觀察組明顯更低，低于8～9%左右，這可能與小骨窗獲得更好的術野，鏡下可進行局部血腫清除有關。但從術后復查的血腫清除效果來看，兩組差異無統計學意義（P>0.05），meta分析微創血腫清除術的血腫清除率也普遍在90%以上，能夠有效的減輕血腫壓迫，幫助中樞神經功能的恢復，術后引流在血腫持續清除上發揮更為關鍵的作用[5]。觀察組的臥床時間、住院時間明顯減少，提示患者的恢復可能更快，這可能與小骨窗手術客觀上使患者的病情更加復雜、增加了顱內壓控制風險與敷料管理工作有關[6]。對于2型糖尿病患者，考慮到患者的血糖變異性風險較高，術后根據血糖動態監測結果，安排胰島素泵入治療，嚴格的控制血糖，結果顯示預后較好，糖尿病對患者預后的負面影響得到有效的控制，兩組對象均未見進展型卒中。

需要注意的是，不同研究調查的對象住院時間、臥床時間存在較大的差異，這與術后管理質量差異、流行病學差異有關，患者個體差異較大，住院時間普遍在2周以上，少部分可以在4周以上，但可以肯定的是開顱手術會延長住院時間，這可能與開顱手術腦積水、癲癇等并發癥發生風險、顱骨缺損引起的顱內壓力不均衡相關癥狀發生率、切口疝發生率較高有關[7]。小骨窗手術盡管以上并發癥發生風險較低，但客觀上確實造成了顱骨缺損，給患者帶來較大的心理壓力[8]。

從遠期預后來看，觀察組也有明顯的優勢，拄拐、偏癱率明顯下降，這可能與鉆孔手術減輕了手術創傷，無骨窗患者開展康復訓練更為方便有關，許多開窗手術患者心理壓力較大，康復訓練的依從性較差。

綜上，鉆孔微創血腫清除術治療糖尿病合并腦出血療效肯定，盡管手術清除血腫的效果并不如開窗手術，但是遠期的療效可能更好，術后嚴格的血糖控制，能夠滿足需求，糖尿病并不是鉆孔微創血腫清除術禁忌癥。

[參考文獻]

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[7] 王朝平，吳杰，周敏.微創鉆孔引流與開顱血腫清除術治療中老年高血壓腦出血的臨床療效及預后比較[J].中國老年學雜志，2016，36（18）：4494-4495.

[8] 雷呈林.用微創鉆孔引流術和開顱血腫清除術治療高血壓性腦出血的效果對比[J].當代醫藥論叢，2016，14（13）：96-97.

（收稿日期：2017-10-15）