一例老年患者多重用藥的藥學干預

吳遵平 吳利利

[摘要] 目的 關注老年人多病共存的用藥問題，合理進行藥學干預，降低多重用藥給老年人帶來的風險。方法 結合1例老年共病患者多重用藥的病例，分析討論如何對患者進行藥物重整。結果 通過對患者進行藥學干預，調整用藥方案，患者的出院帶藥從16種降至12種，藥費也大大降低。 結論 對老年多重用藥患者進行藥學干預，可降低患者的用藥數量和金額，減輕患者身體和經濟負擔。

[關鍵詞] 老年人；多重用藥；藥學干預

[中圖分類號] R97 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）12（a）-0107-02

[Abstract] Objective This paper tries to concern about the coexistence of sick elderly drug problems， reasonable pharmacy interventions to reduce the risk of multiple drug use to the elderly. Methods Combined with a case of multiple-drug elderly patients with co-morbidities， analysis and discussion were conducted on how to carry out drug re-treatment of patients. Results Through the pharmacy intervention for patients， the discharge of patients with drugs was reduced from 16 to 12， and the cost of medicine was greatly reduced. Conclusion Pharmacological intervention for elderly patients with multiple drug use can reduce the amount of drug cost， and reduce the physical and financial burden on patients.

[Key words] Elderly； Polypharmacy； Pharmacological intervention

我國已進入老齡化社會，根據統計，在60歲以上老年人群中，患多種慢性疾病的比例逐漸增高，需要同時服用多種藥物。通常同時服用的藥物數量≥5種視為多重用藥[1]。但老年人由于自身生理功能的減退，多重用藥可能會造成藥物之間相互作用，藥物蓄積，升高ADR的發生率，同時也增加患者的經濟負擔。該文就一例案例，臨床藥師通過藥學干預，與醫生、患者相互溝通，參與老年人多重用藥方案的制定，取得了一定的效果。

1 病例簡介

62歲男患，主訴血糖升高20余年；10年前出現四肢麻木不適，藥物治療后癥狀緩解；8年前出現視力下降、視物模糊，診斷為“2型糖尿病視網膜病變”，曾行手術及激光治療；2年前出現雙下肢凹陷性水腫，1年前出現雙下肢乏力，診斷為“2型糖尿病周圍血管病”，同期發現腎功能損害；9個月前因血糖控制不佳入院治療，出院增加診斷“2型糖尿病周圍神經病變、2型糖尿病性心臟病、骨質疏松”；5個月前因頭暈、耳鳴、站立不穩再次入院；近2個月無明顯誘因陣發性咳嗽，咳少量淺黃色痰液，伴活動后氣促。門診于11月12日收治入院，入院查體：體溫36.2℃，脈搏81次/min，呼吸：20次/min，血壓160/100 mmHg，身高165 cm，體重75 kg，體重指數27.5 kg/m2。

既往史：27年前發現血壓升高，現服用馬來酸依那普利降壓；10年前外院診斷為腦梗死。入院后做相關檢查，入院診斷：（1）2型糖尿病：①2型糖尿病性周圍血管病變（雙下肢動脈硬化閉塞）。②2型糖尿病性視網膜病變。③2型糖尿病性腎病（Ⅳ期。④2型糖尿病性周圍神經病；（2）原發性高血壓3級、很高危險組；（3）多發腔隙性腦梗塞；（4）原發性骨質疏松癥；（5）維生素D缺乏癥；（6）高脂血癥；（7）急性支氣管炎。

治療經過：入院后積極完善相關檢查，監測血糖水平，給予抗感染、降糖、保腎、改善循環、降壓、心腦血管病二級預防、補鈣、調脂、營養神經、抗氧化應激等治療。經治療后，患者病情好轉，于11月24日出院。出院帶藥如表1，患者表示用藥數量太多，服用有困難，臨床醫生對患者的整體狀況給予評估，要求藥師對該老年患者的出院帶藥進行重整。

2 臨床藥師進行藥學干預及藥物重整

2.1 查閱藥品說明書及《中國藥典》

該老年患者出院前查血肌酐204 μmol/L偏高，計算肌酐清除率是35.21 mL/min，是2型糖尿病性腎病（Ⅳ期）。出院所使用的藥物中，阿司匹林腸溶片和維D鈣咀嚼片對腎功能下降的老年患者慎用；苯扎貝特片和重組甘精胰島素注射液對老年人腎功能減退的患者，需減量使用；阿托伐他汀鈣膠囊和螺內酯片對老年人的敏感性高；氯吡格雷片和貝前列素鈉片用藥過程中需密切監護；甲鈷胺分散片和依帕司他片老年人使用需減量；維生素B1片、琥珀酸美托洛爾緩釋片和苯磺酸左旋氨氯地平片3種藥物老年人無需調整劑量；羥苯磺酸鈣分散片和胞磷膽堿膠囊對老年人用藥安全有效性尚未確立。

2.2 對該患者多重用藥進行評價

根據《中國老年人潛在不適當用藥目錄》指出氯吡格雷片和胰島素為A級警示，需優先進行用藥干預和調整，風險強度分別為低（3.71）和低（3.62）。螺內酯（>25 mg/d）為B級警示，風險強度為低（3.62），避免用于內生肌酐清除率<30 mL/min的患者。

該患者出院時肌酐清除率35.21 mL/min，是2型糖尿病性腎病（Ⅳ期），無水腫，血壓控制可，已聯合琥珀酸美托洛爾緩釋片和苯磺酸左旋氨氯地平片降壓，考慮螺內酯的風險，可暫緩使用。

依據藥品說明書中的藥物相互作用，阿司匹林腸溶片和氯吡格雷片合用能延長出血時間，增加出血風險；同時服用抗血小板藥物時，需要慎用貝前列素鈉片；且根據《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》，有心血管疾病史的糖尿病患者應常規使用阿司匹林作為二級預防，患者10年前有腦梗死病史，近1年沒有發生急性冠狀動脈綜合征，沒有使用阿司匹林的禁忌證，可以單用阿司匹林二級預防。同時使用氯吡格雷增加出血風險和患者經濟負擔。

根據藥品說明書，甲鈷胺分散片、依帕司他片和維生素B1片均有治療周圍神經病的適應證，可以聯合使用。甲鈷胺分散片聯合維生素B1片每日藥費為3.81元，依帕司他片每日藥費為10.8元，從藥物經濟學考慮，應選擇價格較低的藥物。根據阮園等[2]的研究認為，依帕司他及甲鈷胺聯合應用的療效要優于甲鈷胺或B族維生素，但樣本量小，需要繼續研究來評價療效。根據馬杰[3]的研究認為，維生素B1聯合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經病變臨床效果顯著。綜上所述，可以選擇價格較低的甲鈷胺分散片聯合維生素B1片治療，減輕或者藥物費用。

胞磷膽堿膠囊依據藥品說明書，用于顱腦損傷等神經系統的后遺癥，患者腦梗塞病史已是10年前，目前病情穩定，且有腎功能不全，可暫不使用，不增加患者腎臟負擔。

2.3 藥物重整

針對該老年患者，藥師建議藥物重整如下：停用氯吡格雷，以防增加出血風險；停用依帕司他片，使用甲鈷胺分散片聯合維生素B1片，可降低患者藥物費用，且不影響療效；停用螺內酯片，老年人用藥易發生高鉀血癥和利尿過度；同時停用胞磷膽堿膠囊，減輕患者腎臟負擔；囑患者若出現低血糖，暫停注射胰島素，及時門診復診。經過藥物重整，患者的出院藥物從16種降至12種，藥費也大大降低。

3 小結

多重用藥在多病共存的老年人群中越來越突顯，臨床醫生、臨床藥師及患者之間需要相互溝通。臨床藥師通過查房，結合患者病情及用藥史，進行藥學干預，綜合評估，共同制定用藥方案，可以保障老年患者的藥物治療更加合理、安全、有效、經濟[4]。

[參考文獻]

[1] 宋長城，張婷等.老年患者多重用藥的研究進展.[J]中國老年學雜志，2017，35（17）：4423-4425.

[2] 阮園，馬建華等.依帕司他與甲鈷胺聯合治療糖尿病周圍神經病變療效的Meta分析.[J]江蘇醫藥，2012，38（3）：278-280.

[3] 馬杰.維生素B1口服液聯合甲鈷胺注射液治療糖尿病周圍神經病變臨床研究.[J]河南醫學研究，2017，26（1）：118-119.

[4] 裴小紅，劉紅兵.老年病科開展臨床藥學的體會及經驗.[J]中國藥房，2011，22（10）：956.

（收稿日期：2017-09-05）