超聲引導腘窩入路坐骨神經、隱神經阻滯在高齡糖尿病足手術中的臨床應用

徐祝紅 王良萍

[摘要] 目的 研究分析超聲引導下腘窩入路坐骨神經聯合隱神經阻滯醉在高齡糖尿病足手術中的安全、有效及可行性。方法 選擇2015年6月—2016年12月該院高齡糖尿病足行擇期手術患者80例進行對比分析，把所選患者隨機分為兩組，每組40例，其中對照組（E組）采用常規硬膜外阻滯麻醉，實驗組（N組）采用超聲引導腘窩入路坐骨神經聯合隱神經阻滯麻醉，觀察兩組患者的麻醉效果、麻醉起效及維持時間、血流動力學變化、不良反應等情況。結果 兩組均取得良好的麻醉效果，N組麻醉藥物起效及持續時間、麻醉后15 min及30 min循環波動、不良反應發生率N組優于E組（P<0.05），因N組無須留置尿管，清醒即可進食和E組比較具有顯著優勢。結論 對于高齡糖尿病足手術患者，采用超聲引導腘窩入路坐骨神經聯合隱神經阻滯麻醉，安全有效，操作簡便、起效迅速，鎮痛持續時間較長，不良反應較少，是一種可行的麻醉方法。

[關鍵詞] 超聲；坐骨神經；糖尿病足；高齡

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）11（a）-0161-03

[Abstract] Objective To research and analyze the safety， effectiveness and feasibility of ultrasound-guided popliteal fossa approach ischiadic nerve and saphenous nerve block in senile diabetic foot surgery. Methods 80 cases of senile diabetic foot patients for selective surgery in our hospital from June 2015 to December 2016 were selected for comparison and analysis， and the patients were randomly divided into two groups with 40 cases in each， the control group（E group） used the routine epidural block for anesthesia， while the experimental group （N group） used the ultrasound-guided popliteal fossa approach ischiadic nerve and saphenous nerve block， and the anesthesia effect， anesthesia onset and maintenance time， changes of hemodynamics and adverse reactions of the two groups were observed. Results Both groups obtained a good anesthesia effect， and the onset time and duration of anesthesia drugs， circulation and fracture in 15 min and 30 min after anesthesia and incidence rate of adverse reactions in the group N were better than those in the group E（P<0.05）， and the indicators in the group N was obviously better than those in the group E because the patients in the group N did not need to indwell the catheter and could eat food after awakening. Conclusion The ultrasound-guided popliteal fossa approach ischiadic nerve and saphenous nerve block in senile diabetic foot surgery is safe and effective with simple operation and rapid onset， long duration and few adverse reactions， which is a feasible anesthesia method.

[Key words] Ultrasound； Ischiadic nerve； Diabetic foot； Senile

近年來隨著我國糖尿病足發病率越來越高，需要手術治療的高齡患者明顯增多。高齡手術患者采用椎管內麻醉對生理狀態干擾較大，外周神經阻滯對生理狀況影響較小，麻醉并發癥少，麻醉質量和患者滿意度較高[1]。隨著麻醉可視化技術的廣泛使用，穿刺準確性和麻醉成功率大大提高[2]。為此，該次實驗選取2015年6月—2016年12月采用超聲可視化技術引導腘窩入路坐骨神經、隱神經阻滯麻醉，用于高齡糖尿病足手術患者40例，也取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會批準，簽署知情同意書的情況下選擇該院高齡糖尿病足行擇期手術的患者80例，隨機雙盲分為兩組，對照組（E組）40例：男性28例，女性12例，年齡70～88歲，平均年齡（78.1±9.9）歲；實驗組（N組）40例：男性29例，女性11例，年齡71～89歲，平均年齡（77.9±10.1）歲。兩組患者ASA分級、合并癥種類差異無統計學意義（P>0.05）。手術部位均為踝關節及以下。排除不能進行正常溝通交流、合并嚴重內科疾病未及時糾正、臨床資料不全的患者。

1.2 麻醉方法

入室開放靜脈，連續監測呼吸、循環的變化情況。麻醉開始前，常規給予3～5 μg舒芬太尼鎮靜。局麻藥使用2%利多卡因5 mL、0.75%羅哌卡因10 mL、0.9%鹽水5 mL的混合液。E組采用常規硬膜外麻醉，L3-4穿刺，頭側置管，穿刺成功后，給以試驗量3～5 mL，出現麻醉平面追加5～8 mL，視手術時間長短再定期分次追加局麻藥5～8 mL，術畢拔除硬膜外導管。N組采用超聲引導腘窩入路坐骨神經、隱神經阻滯麻醉，側臥位（患肢在上），常規消毒鋪巾，進針點1%利多卡因局部麻醉。使用邁瑞便攜式超聲（M5），頻率為5～10 MHz的探頭掃查腘窩部位，識別坐骨神經，在脛神經和腓總神經分叉點近端1～2 cm處采用平面內技術從大腿外側進針，針尖到達坐骨神經處回抽無血，緩慢注入局麻藥20～30 mL，局麻藥充分包裹坐骨神經。轉平臥，在收肌管水平股動脈外側識別隱神經，采用平面內技術進行隱神經阻滯，緩慢注入局麻藥10 mL。兩組患者術中均需積極維持循環穩定，麻醉效果欠佳適當給以舒芬太尼輔助鎮痛治療。

1.3 觀察指標

觀察并記錄麻醉效果，神經阻滯起效及維持時間，各時間點血壓、心率變化，不良反應發生情況，E組術后留置尿管及進食時間。麻醉效果分級：0級，麻醉失敗需改麻醉方式；I級，鎮痛效果一般，中等或持續疼痛，需要輔助用藥；II級，鎮痛效果良好，輕微疼痛；III級，鎮痛好，患者安靜無反應。采用體表針刺法，定期測定麻醉后痛覺消失、恢復時間；應用改良Bromage法評定并記錄下肢運動阻滯情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件分析資料；其中計量資料用（x±s）表示，并用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，并用χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

兩組麻醉效果，差異無統計學意義（P>0.05），均能順利完成手術。

2.2 兩組患者感覺阻滯起效時間、維持時間，運動阻滯起效時間、維持時間比較

N組的各項指標明顯好于E組，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者各時間點HR、SBP、DBP比較

兩組病例在麻醉前，麻醉后T1（5 min）、T2 （10 min）、 T5（45 min）的血流動力學差異無統計學意義（P>0.05），T3（15 min）、T4（30 min）兩組BP 和HR 差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較

E組發生頭暈、惡心嘔吐5例考慮低血壓原因，經升壓處理后緩解，發生率為12.5%，N組無類似情況發生。

且因N組無須留置尿管，清醒即可進食，E組需常規留置尿管，胃腸功能恢復才能進食，所以N組有顯著優勢。

3 討論

糖尿病足是糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病理狀態，常因末梢神經、血管病變引起下肢感染，潰瘍以及組織損傷[3]，嚴重者可發展為壞疽等，是糖尿病后期常見的比較嚴重的并發癥。糖尿病足一旦發生經內科保守治療無效常需外科手術治療。隨著臨床上高齡患者逐漸增多，常同時合并心、肺、腦部疾病，糖尿病腎病，外周神經病變等，并且各重要臟器儲備功能較差，給手術麻醉帶來一定的難度。全身麻醉因術后呼吸循環并發癥較多不作為首選方式，故臨床上主要還是采用椎管內麻醉，但該麻醉方式對患者生理狀態影響較大，制約因素較多，如：穿刺困難、長期服用抗凝劑、循環波動較大、需要留置尿管等限制了該麻醉方式的使用[4-5]。最近幾年來，隨著超聲在麻醉科的廣泛應用，特別是神經阻滯的引導，可以有效提高阻滯麻醉的效果[6]。

腘窩坐骨神經支配小腿、踝外側面以及除了內側面的整個足部，而足內側面受隱神經支配[7]。有研究結果顯示，在腘窩坐骨神經分叉點近端1～2 cm的主干處較更高位給藥起效時間更快，認為此處坐骨神經阻滯實用性更強[8]。由于糖尿病足患者下肢常伴有血管閉塞，手術時無需使用止血帶，膝關節平面神經阻滯即可滿足膝部以下區域的手術要求，是近年研究者常考慮的一種麻醉方式。

該次實驗的結果顯示，兩組患者麻醉效果無明顯差別，均可滿足手術要求。E組注藥15 min后出現血壓下降，13例患者需使用去氧腎糾正，考慮硬膜外麻醉較廣泛阻滯交感神經有關。而N組對交感神經幾無影響，術中循環穩定。患者的麻醉起效時間、維持時間N組均好于E組，有利于術后鎮痛，但長時間阻滯也會增加患者的不適感，降低部分患者的滿意度。E組發生頭暈、惡心嘔吐等情況5例，發生率為12.5%，考慮低血壓原因，及時糾正血壓后明顯緩解，N組無類似情況發生。因參考其他文獻關于局麻藥用量及液體入量的比較分析差異明顯，故該研究未做進一步對比。

綜上所述，采用超聲引導腘窩入路坐骨神經聯合隱神經阻滯，對于高齡糖尿病足手術患者具有安全性高，效果確切，起效迅速，不良反應少等優勢，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1] Rawal N.Epidural tcchnique for postoperative pain：gold standard no more[J].Reg Anesth pain Med，2012，37（3）：310-317.

[2] 徐仲煌，黃宇光，潘華，等. 羅比卡因用于腰叢-坐骨神經聯合阻滯的臨床觀察[J]. 臨床麻醉學雜志， 2002，18（5）：235-238.

[3] 李玉洲， 榮延姣， 徐雙迎， 等. 糖尿病足部潰瘍的外科治療[J]. 實用醫學雜志， 2006， 22（2）： 193-194.

[4] Kim JH，Cho MR，Kim SO，et al.A comparison of femoral sciaticnerve block with lateral femoral cutaneous nerve block and combinedspinal epidural anesthesia for total knee replacement arthroplasty[J].Korean Anesthesiol，2012，62（5）：448-453.

[5] Jeon YT. Peripheral nerve block for anesthesia in patients having knee arthroplasty[J].Korean Anesthesiol，2012，62（5）：403-404.

[6] 趙達強，朱曉嵐，趙霖霖，喉罩全身麻醉復合超聲引導下胸椎旁神經阻滯在乳腺癌根治術的麻醉及術后鎮痛中的應用[J].上海醫學，2011，34（6）：424-427.

[7] 莊心良，曾因明，陳伯鑾，等. 現代麻醉學[M]. 3版. 北京：人民衛生出版社， 2003：1064.

[8] Genevieve G，Sim on L ，Nicolas D ，et al.A comparison of an injetioncephalad or caudad to the division of the sciatic nerve for ultrasound-guided popliteal block：a prospective randomized sduay[J].Anesth Analg，2012，114（1）：233-235.

（收稿日期：2017-08-10）