多層螺旋CT在胃癌漿膜侵犯的診斷價值

王麗麗 孫啟飛

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率及病死率較高[1]，且臨床發(fā)現(xiàn)時多為進展性胃癌。胃癌漿膜侵犯與否是影響胃癌預后的一項重要獨立因素，因此術(shù)前準確判斷胃癌漿膜侵犯對患者治療方案制定及預后評估具有十分重要的指導意義。隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的迅速發(fā)展，MSCT憑借高效的掃描技術(shù)、良好的圖像質(zhì)量及其強大后處理功能，已成為胃癌術(shù)前分期評估的重要影像學方法。本研究回顧性分析54例經(jīng)手術(shù)病理證實胃癌患者的影像資料，評價MSCT增強三期掃描結(jié)合多平面重建（MPR）對胃癌漿膜侵犯的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本醫(yī)院2014年6月-2017年6月經(jīng)臨床手術(shù)病理證實的54例胃癌患者，其中男性35例，女性19例，年齡37～81歲，平均年齡（61.7±8.6）歲。所有患者術(shù)前均行MSCT平掃及增強三期掃描。

1.2 儀器與方法 檢查前準備：患者禁食6h以上，檢查前15～20 min口服800 mL溫水，掃描開始前再次口服溫水200～300 mL，完全充盈胃腔。采用Philips Brilliance 16排螺旋CT檢查，掃描參數(shù)為120 kV、250 mA，準直器16 mm×1.5 mm，螺距0.938，旋轉(zhuǎn)速度0.5～0.75 s，矩陣512×512，掃描層厚5 mm，重建層厚2 mm。CT增強采用專用高壓注射器，對比劑為300 mgI/mL碘海醇/碘普羅胺80～100 mL，由前臂靜脈或肘前靜脈注入，速率3.0 mL/s。注藥后分別于25～30 s，65～80 s，120～300 s行三期動態(tài)掃描。掃描原始簿層數(shù)據(jù)傳入EBW V4.5工作站或浙江格林藍德信息技術(shù)有限公司的PACS工作站進行多平面重組（MPR）。由兩名副主任醫(yī)師分別對原始橫軸位、薄層圖像及MPR后處理圖像進行分析，協(xié)商后確定胃癌漿膜層侵犯的診斷。

1.3 胃癌漿膜層侵犯MSCT標準 按照Kim TU等[2]胃癌的MSCT術(shù)前T分期標準：胃癌漿膜層侵犯對應(yīng)CT表現(xiàn)為增厚胃壁漿膜面毛糙，外有不規(guī)則或結(jié)節(jié)樣影，周圍脂肪間隙模糊及索條影。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPASS 20.0統(tǒng)計軟件包分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，計數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示，采用McNemar檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

54例經(jīng)手術(shù)病理證實胃癌漿膜侵犯的患者胃底部8例，胃體部11例，胃角9例，胃竇部26例。三期掃描橫軸位診斷胃癌漿膜層侵犯的檢出率64.8%（35/54），橫軸位結(jié)合MPR對胃癌漿膜層侵犯的檢出率為85.2%（46/54）；兩者比較發(fā)現(xiàn)橫軸位結(jié)合MPR對胃癌漿膜層浸潤檢出率明顯高于橫軸位的檢出率，且差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=6.667，P＜0.05），見表1。

表1 橫軸位與橫軸位結(jié)合MPR對胃癌漿膜層侵犯比較

3 討 論

胃漿膜層是阻擋胃癌向周圍侵犯擴散的最后一道屏障，漿膜層的侵出意味著腹腔播散的風險增大，因此腫瘤漿膜層侵犯與否直接影響胃癌臨床治療及預后，是區(qū)分T3和T4a的標準。胃壁漿膜層菲薄，MSCT不足以顯示其結(jié)構(gòu)，臨床實際工作中通常將固有肌層及漿膜層歸于外層結(jié)構(gòu)，而三期掃描外層全層受累、強化，往往提示漿膜層侵犯。

目前，多數(shù)學者[2～3]認為，MSCT圖像中腫瘤漿膜側(cè)毛糙、伴毛刺、不規(guī)則結(jié)節(jié)狀外突或胃周脂肪間隙模糊并條索狀、片狀高密度影是判定其侵出漿膜面的重要指標（圖1、2）。然而漿膜外脂肪間隙內(nèi)索條影可能是炎性或纖維索條、迂曲小血管，并非一定是腫瘤浸潤造成。結(jié)節(jié)狀外突可能是癌腫的推移而非漿膜侵出。另外胃解剖上存在無漿膜覆蓋“裸區(qū)”[4]，MSCT無法觀察該區(qū)域漿膜的位置與邊界，很難實現(xiàn)精準的T4a判斷。李雪丹等[5]將胃癌漿膜面CT表現(xiàn)分為5種類型:光滑型(Ⅰ型)、光滑膨隆型(Ⅱ型)、毛糙型(Ⅲ型)、結(jié)節(jié)型(Ⅳ型)和血管包繞型(Ⅴ型)，認為血管包繞型是CT診斷胃癌漿膜侵犯的可靠征象。Kim TU等[3]認為腫瘤突破漿膜，在漿膜層形成大量癌細胞聚集，造成血供增多而表現(xiàn)為線狀高強化，即所謂的漿膜面“亮線征”，此征象可作為癌腫侵出漿膜的獨立預測因素，有助于T4a分期。本組15例出現(xiàn)外周血管包繞及10例出現(xiàn)漿膜面“亮線征”，術(shù)后均證實胃癌漿膜侵犯，因此筆者認為血管包繞及漿膜面“亮線征”可作為胃癌漿膜侵犯的重要補充（見圖3、4）。由于受細胞分化、組織分型及有無潰瘍等多種因素影響，胃癌強化表現(xiàn)為多樣性[3,6]，只觀察動脈期或?qū)嵸|(zhì)期，容易出現(xiàn)過低分期現(xiàn)象。因此，對于腫瘤侵犯漿膜面與否，MSCT三期增強可以減少過低分期現(xiàn)象。

注：圖1：T4a期，胃角小彎側(cè)胃壁明顯增厚，不均勻強化，漿膜面毛糙，周圍見血管包繞征象。圖2～3：同一患者圖2T4a期，橫軸位胃竇胃壁明顯增厚、強化，漿膜面光滑，過低分期為T3期。圖3：MPR重建后，胃竇小彎側(cè)漿膜面毛糙，見索條影及血管包繞征象，術(shù)后病理腫瘤侵犯漿膜面，為T4a期。圖4：T4a期，胃角小彎側(cè)胃壁明顯增厚，呈軟組織腫塊，穿透漿膜面，不均勻強化，見“漿膜亮線征”。

胃是形態(tài)彎曲的空腔臟器，腫瘤多呈環(huán)周生長，在CT橫軸位上有時很難判斷腫瘤浸潤深度和胃周脂肪浸潤與否，尤其是胃角，容易出現(xiàn)判斷不足。而MPR是基于MSCT橫軸位基礎(chǔ)上，獲得任意角度不失真的重建圖像，可以多方位、多角度觀察胃壁結(jié)構(gòu)及周圍脂肪間隙情況，可觀察到更豐富解剖細節(jié)，彌補橫軸位圖像不足，同時避免部分容積效應(yīng)，能有效區(qū)分胃周淋巴結(jié)及小胃周血管，因此MPR不僅能提高胃癌的檢出率及胃癌特別是進展期胃癌的分期準確率，且對預測漿膜侵犯、鄰近臟器是否受侵具有重大價值[3、7]。本組利用三期掃描結(jié)合MPR技術(shù)對漿膜侵犯診斷檢出率為85.2%，與文獻報道一致[8]。

總之，MSCT平掃及三期增強并結(jié)合多平面重組（MPR）在胃癌漿膜層侵犯有較高的檢出率，對胃癌臨床治療及預后有重要指導意義。

參考文獻

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