新生兒B 族鏈球菌腦膜炎的臨床特征和血清分型

李娟 高坎坎 曾蘭蘭 朱素菲 鄧秋連 華夏 鐘華敏 龍燕 高秀蓉 劉海英

1廣州醫科大學附屬腫瘤醫院檢驗科（廣州 510070）；2廣州市婦女兒童醫療中心檢驗科（廣州 510623）

B族鏈球菌（group B streptococcus，GBS）又稱無乳鏈球菌（S.agalactiae）是全球新生兒敗血癥和腦膜炎重要的病原菌之一。新生兒GBS感染可導致重癥肺炎、敗血癥和化膿性腦膜炎等，具有較高的發病率、致殘率和病死率，呈逐年上升趨勢［1-3］。＜90 d的新生兒、早產兒或低體重患兒，細胞和體液免疫功能發育尚未完善，血腦屏障功能差，更易引發化膿性腦膜炎。近年來，新生兒GBS腦膜炎逐漸引起國內醫學界的重視，但相關研究資料較少，本研究通過收集廣州市婦女兒童醫療中心2013-2016年新生兒GBS腦膜炎資料，探討新生兒GBS腦膜炎的臨床特點、血清學分型和耐藥譜，以期指導臨床早期診斷和合理選用抗生素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2016年6月期間廣州市婦女兒童醫療中心收治的新生兒GBS腦膜炎的患兒為研究對象。納入標準：（1）發病年齡在0～89 d的新生兒；（2）血液或腦脊液分離培養GBS陽性；（3）診斷為新生兒化膿性腦膜炎。診斷標準參照《實用新生兒學》（第四版）［4］，患兒具備化膿性腦膜炎的臨床表現，腦脊液常規和生化結果符合化膿性腦膜炎診斷標準或腦脊液細菌培養陽性。具體內容包括：（1）體溫異常（升高或降低）、精神差、拒奶、驚厥及凝視等；（2）顱內壓增高表現：前囟隆起、骨縫裂開、腦膜刺激征陽性；（3）腦脊液檢查：日齡＜7 d者白細胞計數＞32×106/L，＞7 d者白細胞計數＞10×106/L，多核白細胞＞57%～61%，葡萄糖＜1.1～2.2 mmol/L，蛋白＞0.1～1.7 g/L；（4）腦脊液細菌培養陽性或涂片可見細菌。符合前3項可臨床診斷，具備第4項可確診。剔除同一患者的重復菌株。

臨床感染分型：根據發病時間，分為早發型（early?onset GBS disease，GBS?EOD）即生后0 ～ 6 d發病，和晚發型（late?onset GBS disease，GBS?LOD）即生后7 ～ 89 d發病［1］。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 回顧性分析GBS腦膜炎患兒的臨床信息、實驗室數據和治療轉歸等。患兒出院后，定期到我院神經內科及兒童保健科進行生長發育和神經系統發育隨訪，通過病案查詢或電話問詢隨訪時間為出院后3個月～2歲。

1.2.2GBS培養、鑒定和藥物敏感試驗 所有操作嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》（第四版）執行。將患兒的靜脈血、腦脊液等無菌體液標本接種于小兒中和抗生素培養瓶后放置BACT/ALERT 3D全自動細菌培養儀（BioMerieux，法國）進行培養，培養報陽后，轉種至5%羊血瓊脂平板和萬古巧克力平板（迪景，廣州），35℃，5%CO2培養18～20 h，通過菌落形態、涂片鏡檢、CAMP試驗進行初篩，使用VITEK 2 COMPACT全自動細菌鑒定及藥敏分析系統（BioMerieux，法國）進行GBS鑒定和藥物敏感試驗。美國臨床和實驗室標準協會指南2016版M100?S26作為藥物敏感性試驗判讀標準。肺炎鏈球菌ATCC49619作為質控菌株，所有質控在控。

1.2.3 血清分型 使用Strep?B?Latex?rapid latex（Statens Serum Institute，Hiller?d，Denmark）乳 膠凝集試劑盒進行血清分型，嚴格按照試劑說明書進行操作。將無法分型的菌株定義為未分型。

1.3 統計學方法 使用SPSS 19.0軟件進行統計分析，連續性資料的描述采用均值±標準差表示，分類資料采用絕對數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 研究期間共納入非重復新生兒GBS腦膜炎病例46例。早發型GBS腦膜炎15例（男12例，女3例），發病日齡：＜1 d 6例，1～6 d 9例；早產兒3例，足月兒12例，平均胎齡（38.4±2.5）周，出生體質量（3.0± 0.5）kg，順產12例、剖宮產3例。晚發型GBS腦膜炎31例（男9例，女22例），發病日齡：7～30 d 25例，30～89 d 6例；早產兒5例，足月兒26例，平均胎齡（38.7±1.5）周，出生體質量（3.1± 0.5）kg，順產22例、剖宮產8例和吸引產1例。

2.2 臨床表現 46例新生兒GBS腦膜炎首發癥狀非特異，臨床表現多樣。最常見首發癥狀：發熱38例（10例EOD、28例LOD），占82.6%。呼吸急促6例，呻吟5例，抽搐10例，嘔吐5例，胃納差1例，雙眼凝視2例，激惹1例，尖叫2例，偶有肢體震顫。查體患兒常見為前囟飽滿4例，頸抵抗1例，反應差2例，呼吸不規則1例，三凹征陽性2例，嘴唇發紺4例。

2.3 并發癥和后遺癥 78.3%（36/46例）GBS腦膜炎患兒存在不同程度的并發癥：顱內出血或室管膜下出血9例次，硬膜下積液或積膿7例次，感染性休克6例次，腦積水4例次，呼吸衰竭2例次，多器官功能衰竭1例次，肺出血、消化道出血和臍部出血各1例次，視神經損害4例次，聽神經傳導通路受損4例次，新生兒高膽紅素血癥4例次，凝血功能障礙3例次，低鈉血癥3例次，低鉀血癥1例次，右側室管膜下囊性變、右側脈絡叢囊變性、左室管膜下囊腫和腦室擴張各1例次，化膿性中耳炎、新生兒肺透明膜病、視網膜病變、腎盂積水、睪丸鞘膜積液、臍疝和血管瘤各1例次。9例腦膜炎患兒合并卵圓孔未閉（3例EOD和6例LOD），2例動脈導管未閉（2例LOD）。

50%（6/12例）的早發型和44.8%（13/29例）的晚發型GBS腦膜炎存活患兒存在不同程度的神經系統后遺癥。8例發育遲緩，4例視神經損害、4例聽神經傳導通路受損、3例運動神經發育遲緩，1例結膜結石，1例繼發性癲癇。

2.4 藥物敏感試驗 46株新生兒腦膜炎GBS分離株對青霉素類（如青霉素、氨芐西林）、頭孢菌素類（頭孢曲松）、萬古霉素和利奈唑胺100%敏感。紅霉素耐藥率為76.1%（35/46株），中介率為8.7%（4/46株）；克林霉素耐藥率高達71.7%（33/46株）；四環素耐藥率高達91.3%（42/46株）。左氧氟沙星和氧氟沙星的耐藥率較低，分別為10.9%和6.5%。

2.5 血清型分布 46例新生兒GBS腦膜炎病例，共檢出4種血清型，最常見是血清Ⅲ型（73.9%），其次是Ⅰb（19.6%）、Ⅴ（4.3%）和Ⅰa型（2.2%）。GBS?EOD和GBS?LOD腦膜炎均以血清Ⅲ型為主要流行型，分別占60%（n=9）和80.6%（n=25），見表1。不同GBS發病類型在血清分型分布差異無顯著性（P=0.32）。

表1 46例新生兒腦膜炎B族鏈球菌株的血清分型分布Tab.1 Serotype distribution of 46 group B streptococcus strains isolated from neonatal meningitis 例（%）

2.6 治療和轉歸 46例新生兒GBS腦膜炎患兒治愈或好轉出院36例，未治愈5例（2例EOD和3例LOD），嚴重并發癥放棄治療后死亡5例（3例EOD和2例LOD）。新生兒GBS腦膜炎存活患兒發生腦膜炎復發率高，導致反復入院治療。

3 討論

自1938年Fry團隊首次報道GBS可引起致死性的圍產期感染以來，圍產期GBS感染一直是歐美等發達國家關注的重點。盡管西方國家從1996年開始逐漸采用產前篩查和產時抗生素預防指南來防治圍產期新生兒GBS感染，使早發型GBS感染的發病率下降80%，對晚發型GBS感染無明顯影響［1-2］；從2010年至今，發病率下降趨勢不明顯，在荷蘭等國家出現上升趨勢［2］。現行防治措施無法完全消除GBS源，當前醫療技術也無法保護嬰兒在分娩過程中免于GBS感染，GBS疫苗尚處于研發階段。

GBS腦膜炎患兒臨床表現多樣化，起病急，非特異，若早期識別滯后，未及時采取有效的抗感染措施，會使病情發展迅速導致嚴重的并發癥和后遺癥［5］。GBS腦膜炎通常是GBS由血流感染穿透血腦屏障侵襲感染中樞神經系統，因此患兒同時出現敗血癥（呼吸急促、呼吸暫停和低血壓等）和腦膜炎癥狀（發熱或低體溫、頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐、嗜睡和昏迷等），病情嚴重者在發病后24 h內就出現抽搐及昏迷。大多數患兒有呼吸系統癥狀。由于病變可引起腦膜粘連和腦實質的損害，因此可以出現顱神經麻痹、失明、聽力障礙、肢體癱瘓、癲癇及智力減退等不可修復的嚴重后遺癥。LOD易合并嚴重的腦血管并發癥，如卒中和血栓形成。

目前基于莢膜多糖抗原性的差異GBS分為Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ～Ⅸ 共 10 種血清型［1-2］。本研究60%早發型GBS和80.6%晚發型GBS腦膜炎均由高毒力高侵襲力Ⅲ型引起，其次是Ⅰb、Ⅴ和Ⅰa型。EDMOND團隊［3］收集歐美非、西太平洋和地中海東部的新生兒GBS侵襲性感染進行Meta分析，歐美非洲以Ⅲ型（48.9%）為主，其次是Ⅰa（22.9%）、Ⅴ（9.1%）、Ⅰb（7.0%）和Ⅱ型（6.2%），亞洲因資料缺乏未納入該分析。法國GBS?EOD和LOD腦膜炎均以Ⅲ型為主（79.3%和88.1%）［6］，意大利GBS?EOD和LOD以Ⅲ為主（54%和89.5%）［7］，日本GBS?EOD以Ⅰa（34.8%）和Ⅲ型（21.7%）為主，LOD以Ⅲ型（66.1%）為主［8］。韓國Ⅲ型（51.0%）為主［9］。中國北京GBS?EOD和LOD以Ⅲ型為主（60%和94%）［10］。然而，孕產婦圍產期感染或定植的GBS血清型分布與侵襲性感染新生兒的血清型別存在差異，美國和加拿大成人Ⅴ型為主［11］，中國北京孕婦以Ⅲ（45%）和Ⅰa型（20.6%）為主［12］。血清型分布存在明顯的地域差異，常見的5種血清分型（Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ和Ⅴ型）占85%（非洲98%，美洲96%，歐洲93%，西太平洋 89%）［3，13］。本研究4 種血清型占100%，尚未發現其他血清型，可能研究標本量少導致。Ⅲ型是最重要的侵襲血清型，毒力最強，對血管內皮組織、絨毛膜和新生兒肺組織等有很強的黏附能力，導致大多數EOD和絕大多數LOD患兒發生GBS侵襲性感染，與GBS腦膜炎的發病密切相關，約占腦膜炎的50%以上［3，13］。

本研究新生兒腦膜炎GBS分離株對青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素和利奈唑胺均敏感，國外有關于GBS菌株對青霉素、β內酰胺類、頭孢菌素和頭孢噻肟的敏感性降低的研究報道［14-15］，細菌耐藥性存在地域差異，可能與當地抗生素使用情況和細菌耐藥性變遷有關。本研究GBS株的耐藥特征不局限于特定的血清型和發病類型，與POYART等［16］報道一致。但JOUBREL等［17］研究發現血清型與耐藥率有非常強的相關性，Ⅲ菌株耐藥率低，Ⅴ菌株耐藥率高。可能由于研究對象差異導致研究結果差異。

青霉素和氨芐西林可作為治療新生兒GBS感染首選藥物，青霉素過敏患兒除外。針對腦膜炎的治療，美國CLSI指南不推薦一二代頭孢、頭霉素類、克林霉素、大環內酯類、四環素和喹諾酮類用于治療細菌引起的化膿性腦膜炎。萬古霉素有嚴重的耳、腎毒性，新生兒慎用。利奈唑胺主要用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌和耐青霉素肺炎鏈球菌引起的危重癥感染，不予推薦GBS感染治療［18-19］。由于頭孢菌素類較青霉素類較易穿透血腦屏障，對于腦膜炎患兒臨床推薦使用頭孢曲松進行治療。當懷疑腦膜炎時，推薦使用三代和四代頭孢（頭孢噻肟、頭孢曲松和頭孢他定等）；與萬古霉素相比，頭孢噻肟在腦脊液的血藥濃度較高，且最小殺菌濃度較低。當患兒疑似發生腦膜炎，或新生兒存在感染高危因素［如產婦患有絨（毛）膜羊膜炎等］，臨床醫生應對新生兒進行全面的臨床評估，必要時行腰穿，選擇穿透血腦屏障的藥物，盡早開始充分的經驗抗感染治療。

綜上所述，盡管全球范圍采用GBS預防措施，然而GBS仍是全球新生兒早期感染和死亡的重要致病菌，仍然是新生兒感染的重要負擔，制定合理的預防治療指南來減低發病率和死亡率，減輕GBS引起的經濟和社會負擔，至關重要。圍產期預防、早發現及早干預降低新生兒GBS感染致死率和致殘率。實時監控本地區的GBS血清型和耐藥特征等分子流行病學特征為圍產期GBS防控和未來疫苗的實施提供重要的理論依據。

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