心內科病房急性腎損傷后高鉀血癥及危險因素分析

吳燕華 陳源漢 董偉 陳詩歆 謝志勇 張凱聰 梁馨苓

1南方醫科大學第二臨床醫學院（廣州510280）；2廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院）腎內科（廣州510080）；3廣州醫科大學公共衛生學院預防醫學系（廣州510120）

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是心內科常見的臨床綜合征［1］。文獻報道，在急性左心衰及急性冠脈綜合征的患者，AKI的發生率分別為24%～45%和9%～19%［2］。電解質紊亂在心內科病房常見，其中高鉀血癥對患者的預后影響很大。心內科病房發生高鉀血癥常見的原因包括腎功能不全、腎素?血管緊張素系統抑制劑（renin?an?giotensin system inhibitor，RASI）、保鉀利尿藥等有關［3］。腎臟是鉀代謝最重要的器官，腎功能損傷是發生高鉀血癥的原因之一。高鉀血癥一方面影響心臟電生理的情況，影響心臟傳導，導致心律失常，甚至心室顫動或心臟停搏［4］；另一方面，電解質紊亂限制心臟專科藥物的使用［5］，最重要的就是限制了RASI的使用。RASI是治療高血壓、急性左心衰及急性冠脈綜合征的基石［6］，但是由于RA?SI對血清肌酐及血鉀水平的影響，臨床應用存在一定的爭議［7］。

目前國內外關于心內科AKI相關電解質紊亂的研究較少。心內科AKI患者高鉀血癥的流行病學情況、危險因素及其造成的醫療負擔還不明確。這不利于心內科AKI的綜合管理。

本研究擬對心內科病房AKI患者血鉀情況及所造成的醫療負擔進行調查，對AKI后發生高鉀血癥的患者進行危險因素分析。這些結果將闡明心內科AKI相關高鉀血癥的臨床重要性，為防治這類患者發生高鉀血癥提供指導。

1 資料與方法

1.1 研究指標定義 定義住院期間最低血肌酐值作為基線值［8］，按照慢性腎臟病流行病學合作研究方程計算估算的腎小球濾過率（estimated glo?merular filtration rate，eGFR）［9］。根據美國腎臟病基金會發布的K/DOQI慢性腎臟病防治指南，定義eGFR＜60 mL/（min·1.73 m2）為慢性腎臟病（chron?ic kidney disease，CKD），并按照eGFR水平30～59 mL/（min·1.73 m2）、15～29 mL/（min·1.73 m2）和＜15 mL/（min·1.73 m2）或者透析，將CKD分為3～5期。根據2012年KDIGO指南定義判斷AKI，即與基線值比較，血肌酐在48 h內升高0.3 mg/dL或7 d內增加50%［12］。

1.2 數據收集 本回顧性研究由AKI中國協作研究工作組構建數據庫和進行數據分析，經廣東省人民醫院倫理管理委員會審批醫學倫理（批號：GDREC.2016327H），在 ClincalTrails.gov登記注冊號為NCT03061786。我們收集了從2012年8月1日至2016年12月31日間66 428例心內科住院患者的臨床醫療電子信息。40 838例患者（61.5%）在住院期間有2次以上血清肌酐值，搜集40 838例患者的實驗室檢驗項目和ICD?10編碼。排除條件包括：年齡＜18歲；5期CKD或基線血清肌酐值＞ 353.6 μmol/L；血清肌酐最大值 ＜ 53 μmol/L；截肢術后；住院時間＞30 d。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行過統計分析。正態分布連續性計量資料采用均數±標準差，組間比較采用方差檢驗，多組間比較采用Post hoc分析組間差異性。非正態連續性變量采用中位數（四分位數）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用例數（%）表示，組間差別比較采用χ2檢驗。高鉀危險因素用多變量Logistic回歸分析回歸分析，計算發生高鉀血癥的優勢比（OR值）及其95%可信區間（95%CI）。定義雙側P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 根據排除條件，最后共納入37 837例患者，其中非AKI組為36 226例，AKI組為1 571例。AKI的檢出率為4.3%。1～3級AKI檢出率分別為84.2%、6.9%和9.0%。與非AKI組臨床資料比較，AKI組的年齡高于非AKI組，差異有統計學意義（P＜0.001），合并CKD、高血壓病、糖尿病的比例也高于非AKI組，差異有統計學意義（P＜0.001）。兩組使用RASI比例無統計學差異，見表1。

表1 心內科AKI患者的一般特征Tab.1 General characteristics of AKI patients in department of cardiology 例（%）

2.2 AKI與血鉀的關系 37 837例心內科患者在住院期間共有517例（1.4%）發生高鉀血癥。非AKI組及AKI組分別有358例和159例發生高鉀血癥，發生率分別為1.0%和10.1%，差異有統計學意義（P＜0.001）。1～3級 AKI患者分別有 34例（2.6%）、15例（13.9%）和29例（20.6%）發生高鉀血癥。

AKI患者發生AKI前的血鉀最大值、均值均較非AKI組高（P＜0.001）。AKI后血鉀均值高于AKI前（P=0.002），血鉀的最大值在兩組的差異無統計學意義。見圖1。

圖1 非AKI、AKI前、AKI后血鉀水平（最大值、均值）的比較Fig.1 Comparison of serum potassium levels(maximum and mean)among non?AKI、pre?AKI and post?AKI

按本單位實驗室參考值，根據AKI前血鉀的最大值將AKI患者分為低鉀亞組（血鉀＜3.5 mmol/L）、正常血鉀亞組（血鉀3.5～5.3 mmol/L）、高鉀亞組（血鉀＞5.3 mmol/L）3組。在低鉀亞組及正常血鉀亞組，AKI后的血鉀水平較AKI發生前高，差異有統計學意義（P＜0.001和P＜0.05）。在高鉀亞組，AKI后的血鉀水平較AKI發生前低，差異有統計學意義（P＜0.001）（表2）。

2.3 心內科AKI患者發生高鉀血癥的多因素分析 在多因素Logistic回歸分析中，經校正后，AKI分級、CKD和心力衰竭是心內科AKI患者發生高鉀血癥的危險因素；且AKI分級越高，發生高鉀血癥的危險風險越高（表3）。

2.4 AKI及高鉀血癥與心內科患者臨床負擔及不良結局的關系 根據是否發生AKI及是否發生高鉀血癥把患者分成無AKI及高鉀血癥（AKI?K?）、單純高鉀血癥（AKI?K+）、單純AKI（AKI+K?）、AKI合并高鉀血癥（AKI+K+）4組。4組間住院天數、住院費用差異顯著（總體比較P＜0.001），AKI?K+組和AKI+K?組高于AKI?K?組，但低于AKI+K+（亞組間比較P＜0.001）。AKI?K+組與AKI+K+組的腎替代治療高于其余2組，差異有統計學意義（P＜0.001）。AKI+K+組院內死亡率高于其余3組，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表4。

表2 AKI患者不同基線血鉀（AKI前血鉀最大值）亞組的血鉀變化Tab.2 The changes of serum potassium before and after AKI according to the stratification of different baseline serum potassium（the maximum value of potassium before AKI）M（P25，P75）mmol/L

表3 心內科發生高鉀血癥的Logistic回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of hyperkalaemia in cardiac patients with AKI

3 討論

由于心功能不全、造影劑和RASI廣泛使用等多種AKI的高危因素［10-11］，心血管病區是AKI和高鉀血癥的高危病區。本回顧性研究發現，心內科住院患者AKI檢出率為4.3%，高于中國住院患者2.03%的AKI檢出率［12］。AKI患者在住院期間發生高鉀血癥增加了9倍，AKI分級越高，高鉀血癥的風險越高。

為了避免基線血鉀對高鉀血癥的影響，我們對AKI患者的基線血鉀進行亞組分析。結果顯示低鉀亞組、正常血鉀亞組患者AKI后血鉀較AKI前升高，這驗證了AKI患者更容易發生高鉀血癥。但是，高鉀血癥亞組在AKI后血鉀反有下降，推測這可能與高鉀血癥提高臨床醫生的重視有關。為了減少合并疾病對高鉀血癥的干擾，我們在多變量Logistic回歸分析模型校正了慢性腎臟病和心力衰竭，結果仍然發現AKI是高鉀血癥的危險因素；AKI分級越高，高鉀血癥的風險越高。這些不同的方法進一步闡明了AKI是高鉀血癥的獨立危險因素。

表4 高鉀對心內科患者臨床負擔和結局的影響Tab.4 Outcomes of cardiac patients with hyperkalemia M（P25，P75）

心內科AKI患者容易發生高鉀血癥的原因考慮與以下因素有關：（1）由于心輸出量減少、腎灌注不足、腎血管收縮、有效循環血量等因素，腎小球濾過率下降，腎排鉀功能下降；（2）組織分解代謝的增強及酸中毒，導致鉀從細胞中釋放出來；（3）低鈉血癥時，遠曲小管中鉀、鈉交換減少，排鉀減少；（4）另外，RASI抑制醛固酮保鈉排鉀的作用，臨床應用中可能導致血鉀的升高。在多變量模型中，RASI并沒有增加高鉀的風險，其機制不詳，原因有待于進一步挖掘研究。

AKI會增加臨床負擔和不良預后［13］。本研究發現，在AKI基礎上合并高鉀血癥會進一步增加患者住院天數、住院費用、接受腎臟替代治療比例及院內死亡率，這些結果提示AKI合并高鉀血癥是更為高危的一組人群。

本研究為回顧性研究，未能根據AKI的病因及RASI外其他可能影響血鉀的藥物（如造影劑、保鉀利尿藥、抗生素等）和高鉀血癥的相關性作進一步分析。此外，研究結果也可能受電解質監測頻率影響。我們下一步將進行前瞻性的臨床研究，進一步探討心內科AKI發生高鉀血癥與相關獨立危險因素的關系。

綜上所述，基于心內科病房AKI患者高鉀血癥的高發生率與不良預后，心內科醫生應重視腎功能及血鉀的監測。

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